胸口中间疼是怎么回事,胸痛的诊断

一、胸痛的病因

(一)病因分类

引起胸痛的原因主要为胸部疾病。

(1)胸部疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

(2)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺动脉高压和心脏神经官能症等。

(3)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、肺梗塞等。

(4)纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管裂孔疝、食管癌等。

(5)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

(二)发病机制

胸部的感觉神经纤维包括：①肋间神经感觉纤维。②支配心脏和主动脉的交感神经纤维。③支配气管与支气管的迷走神经纤维。④膈神经的感觉纤维。胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而异。

胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，由胸2～12脊神经传导。当这个部位受刺激后。痛觉冲动经脊神经纤维到达脊神经节(第一级神经元)，沿后根进入脊髓的后角细胞，此为第二级神经元。后角细胞发出的轴索纤维经脊髓的前连合到对侧侧束的前外侧，构成脊髓丘脑束而达丘脑的侧后外核(第三级神经元)。从丘脑细胞发出的神经纤维通过内囊后肢的后1/3到达中央后回及顶叶的皮质。胸腔内器官，如食管、呼吸系统、心血管系统，其疼痛属于内脏性疼痛。其传入的神经纤维并不一致。食管、气管的痛觉是通过迷走神经的传人纤维进入孤束核，上传到大脑皮质。心脏、主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分则由脊神经传导。

非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传人神经进入脊髓同一节段并在后角发生突触联系，上行传入丘脑和大脑皮质。故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛或牵涉痛。

二、胸痛的诊断

(一)询问病史

引起胸痛的疾病众多，胸部以及非胸部内脏疾病都可能产生胸痛，因此详细询问病史就是收集临床资料，作为诊断和鉴别诊断的基础。询问时应思考以下几个问题：发病年龄、胸痛部位、胸痛性质、持续时间、影响疼痛因素、伴随症状等。

1.发病年龄青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上者还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。

2.胸痛部位包括疼痛部位及放射部位。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛：炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨炎多侵犯第一、第二肋软骨，对称或非对称性分布，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，伴有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。心绞痛、心肌梗死的疼痛多位于心的区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部，误认为牙痛。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下发散至下腹部、腰部与两侧腥股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如果累及肺底、膈胸膜，疼痛也可放射于同侧肩部。肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧发散。

3.疼痛性质带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍;食管炎则为烧灼痛;心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感;心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛;早期肺癌患者感胸内闷痛不适，多较轻微。随病情进展，出现持续性夜间胸痛。如癌肿侵及胸膜，则成尖锐刺痛，侵犯肋骨胸壁，压追脊神经后根，出现固定持续性疼痛和压痛，而Pancoast癌疼痛，则呈火灼样，夜间尤其明显;夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛，肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解。

5.影响疼痛因素包括诱因、加重与缓解因素。劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，体息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。

(二)体格检查

首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉宽盈或怒张可见于心脏压塞、肺栓塞等引起的急性右心功能不全;气管有无偏移是一项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛、压痛;注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改变。因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有无压痛及反跳痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下胺有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

(三)辅助检查

1.血液检查：包括血常规、电解质、凝血功能、血气分析等。肺炎、肺脓肿患者血中白细胞总数及中性粒细胞增加;肌钙蛋白、心肌酶学是诊断心肌梗死的重要手段之一;D-二聚体在急性肺血栓栓塞患者中升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症;动脉血气分析用于判断呼吸衰竭;大便隐血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡。

2.胸部X线和CT检查：是胸痛病因诊断的主要方法。胸腔积液、自发性气胸、肺炎、肋骨骨折都具有典型的X线表现。胸部CT对肺癌、纵隔肿瘤，纵隔脓肿、肺梗死诊断价值较高。

3.心电图检查：对冠心病、心肌梗死、心肌病等有诊断意义。

4.超声波检查：腹部超声波检查可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在。心脏超声波对主动脉夹层有很高的检出率，对胸腔积液的诊断及穿刺抽液治疗前定位不可缺少。

5.其他痰的细菌学检查：可以确定肺炎及肺结核的病原菌，脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。选择性肺动脉造影CT检查能够明确肺动脉栓塞，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑病人是项有价值的诊断手段。

三、胸痛的治疗

(1)一般处理：卧床休息，必要时吸氧。

(2)对因治疗：胸痛的根本治疗是对因治疗。如对心绞痛患者可予硝酸甘油;肺部感染予抗感染治疗;心肌梗死先予阿司匹林及β受体阻滞剂(无禁忌证者)口服而后收住院，行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或溶栓治疗;心包压塞予解除填塞治疗;肺栓塞应收住院溶栓治疗;气胸紧急者需在急诊抽气治疗等。

(3)对症治疗：针对胸痛如果明确原因后应给予镇痛治疗，常用的有解热镇痛药物，也可以用*类药物;对于其他一些伴随症状，也应给予相应的对症治疗。

注意事项

如果需要，为患者准备心肺检查，如心电图和肺扫描。行静脉穿刺取血样检查心肌酶等。向患者解释每一项诊断性检验的步骤和目的，缓解其焦虑。向患者解释药物目的。确保患者明白剂量、时间和可能的副作用。注意胸痛患者可能否认其不适，所以要强调报告症状的重要性，以便调整治疗。

特殊人群

尽管儿童足够大，但可能很难描述胸痛，所以警惕非言语性因素，例如烦躁、扮鬼脸或握住疼痛部位。让患儿指出疼痛部位和疼痛走向何处(找出放射部位)。通过询问家长疼痛是否影响患儿正常活动和行为，判断疼痛严重程度。记住，患儿可能诉说胸痛，试图引起注意以逃避上学。