妊娠期急性阑尾炎的治疗方法

急性阑尾炎是是妊娠期最常见的一种病症，由于阑尾炎临床表现不典型，病情发展快，并发症多，故早期诊断与及早处理极为重要。2003年1月～2008年12月收治的妊娠期急性阑尾炎47例病例中，年龄20～40岁，平均年龄28.6岁，孕期8～41周。其中早孕2例，为单纯性阑尾炎。手术治疗1例，保守治疗1例，此例至5个多月复发后而施行手术治疗；中孕27例。单纯性阑尾炎14例，急性化脓性阑尾炎3例，急性坏疽性穿孔10例。占37%；晚孕18例，单纯性阑尾炎11例，急性坏疽性穿孔6例，33.3%：误诊1例。

临床表现

本组47例病人都有不同程度右下腹痛。其中27例有典型转移性右下腹痛，占57.4%.

18例有恶心、呕吐和厌食、胃肠道症状，占38.3%.19例不同程度发热，占40.4%.45例有腹部压痛，其中34例位于右下腹压痛，15例反跳痛伴6例肌紧张。

　实验室检查

本组47例病例白细胞（13.7～25.2）x109/L.32例在分类上有核左移，尿液分析显微镜下血尿和脓尿8例。

　治疗结果

47例病例中手术切除阑尾43例。其中术前明确诊断39例，腹部探查4例，保守治疗4例（其中1例孕5个多月复发后行手术切除阑尾治疗。另一例在孕35周复发并阑尾坏疽性穿孔后行阑尾切除术和剖宫术）。误诊1例（孕39周并右侧卵巢成熟性畸胎瘤并蒂扭转误诊为晚孕并急性阑尾炎行剖腹探查和剖宫术）。早产1例，流产1例。术后病理诊断单纯性阑尾炎25例，急性化脓性阑尾炎3例，急性坏疽性穿孔16例，卵巢畸胎瘤1例。术后无伤口感染，无孕产妇死亡。

发病率

妊娠期阑尾炎与非孕期阑尾炎的发病率相同，为1/1000～1/2000。国外资料报道为2%～3%，国内资料报道为0.1%以下，是孕期施行腹部手术最常见原因，可疑的阑尾炎占非妇产科剖腹探查术的2/3.

诊断中的特殊性

从本组看出，有些病例临床表现不典型，病情发展快，一些病人是在阑尾穿孔和腹膜炎时医学教育|网搜集整理才被确诊，而且穿孔和腹膜炎的病例大多数是发生在妊娠中、晚期。妊娠期随子宫逐渐增大，盲肠和阑尾的位置随着改变，因而病变部位也逐渐上移，由于盲肠向上移位，阑尾逆时针向后上和后方旋转，且部分被膨大的子宫覆盖，阑尾移位受压则发炎的机会越大。中、晚期妊娠盆腔器官冲血，阑尾不仅发炎机会大且炎症发展快，易发生坏疽穿孔。据统计，妊娠急性阑尾炎早、中、晚穿孔率分别为12.5%、28.0%、42.9%，而本组病例中早、中、晚的穿孔率分别为0%、34%、44%.因此早期诊断十分重要。妊娠急性阑尾炎由于大网膜被增大的子宫推向一侧或阻挡不能到达发炎的阑尾区不易使感染局限化，特别是中、晚期妊娠时胎儿的活动改变子宫壁的位置，很容易发生弥漫性腹膜炎，导致胎儿流产或早产，增加了孕妇和胎儿的死亡率。同时妊娠期本身引起的各种变化也造成诊断的困难，由于诊断上的延误，使并发症发生率比妊娠期提高了2～3倍。部分病例在阑尾炎穿孔和腹膜炎时才确诊，这对母婴生命构成威胁。特点：①孕期恶心呕吐、食欲不振常与阑尾炎症状相似。②由于病变部位也逐渐上移，位置相对较深，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。③由于增大子宫将推向上腹部，故阑尾穿孔后不易包裹与局限炎症病灶而易发展成腹膜炎。④妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，出尽炎症的发展。⑤同时阑尾炎又刺激子宫的免疫机制，宫缩使粘连不易形成，炎症不易局限。易误诊为先兆流产和早产而延误治疗。⑥正常妊娠期白细胞可升高，因此白细胞计数对诊断帮忙不大。⑦妊娠期其他疾病如肾盂肾炎、输尿管结石、卵巢瘤混淆、胎盘早剥、子宫肌瘤变性等，均可以与急性阑尾炎混淆。由于妊娠急性阑尾炎具有以上特点，因此造成发病初期不易被确诊，等待并发症发生时已经对母婴生命构成威胁。所以，临床上掌握妊娠阑尾炎的特点对于早期诊断及处理极其重要。尽管妊娠期阑尾炎的临床症状与妊娠反应及腹痛症状混淆难辨，但转移性右下腹痛的规律性，仍是妊娠期急性阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。虽然的压痛点可随子宫的增大而不断移位，压痛部位可因子宫的掩盖而模糊不清，但若能设法避开子宫，可找到阑尾所在的确切压痛点，

尤其当盲肠后位阑尾且掩症粘连较重时，移位不大，可被增大了的子宫压在后方，这时采用下列检查方法有助于诊断：1、Bryan试验：嘱患者采取右侧卧位，妊娠子宫移到右侧而引起疼痛，提示疼痛并非子宫的疾病所致，可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。2、Alder实验：检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱患者取左侧卧位，使子宫倾向左侧，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫；如压痛较仰卧时更明显，提示疼痛来自子宫以外病变，即阑尾本身的病变可能性大。

　处理

一旦确诊应立即手术。妊娠初期急性阑尾炎约有80%将在妊娠中晚期复发，非手术治疗长期留有后患妊娠期急性阑尾炎的手术时机尤为重要，不但考虑孕妇阑尾炎的治疗，还需考虑流产、早产和胎儿病死率。鉴于妊娠期阑尾炎的诊断较非妊娠期困难，若漏诊而致穿孔腹膜炎将明显增加母婴病率和死亡率。因此不论在任何妊娠期，高度怀疑阑尾炎应放宽开腹指征因为妊娠各期急性阑尾炎引起胎儿流产或早产的危险不是阑尾炎切除术本身，而是由于误诊或延误手术导致并发症后引起的。

护理

妊娠期并发阑尾炎的病人，绝大多数都表现出焦虑和恐惧。特别是初产妇将初为人母，心中充满幸福和祈盼，突然的腹痛使她们惊恐和忧虑，病人主要担心胎儿的安全，特别是妊娠未足月者，害怕流产或早产，此时对病人心理干预显得特别重要。恐惧、焦虑等不良情绪和心理应激对病人和胎儿的身心健康有着严重的负面影响，所以，护理人员对刚入院的病人要进行全面的心理评估，掌握其心理状态可确定患者主要心理反应性质强度并给予相应的心理支持，减轻患者的负性情绪，逆转不良心态对胎儿及治疗效果的影响，有助于此类患者尽快恢复身心健康，真正实现生理-心理-社会医学模式的转变。