细菌性心内膜炎

一、细菌性心内膜炎有什么症状体征

（1）发热最常见

热型多变，以不规则者为最多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗，亦可仅有低热者，体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上，约3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭，尿毒症时，此外尚未诊断本病前已应用过抗生素，退热药，激素者也可暂时不发热。

（2）70%～90%的患者有进行性贫血

有时可达严重程度，甚至为最突出的症状，贫血引起全身乏力，软弱和气急，病程较长的患者常有全身疼痛，可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起，关节痛，低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝，腕等关节，也可呈多发性关节受累，若病程中有严重的骨疼，应考虑可能由于骨膜炎，骨膜下出血或栓塞，栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起。

（3）老年患者临床表现更为多变

发热常被误诊为呼吸道或其他感染，心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视，有的可无发热和心脏杂音，而表现为神经，精神改变，心力衰竭或低血压，易有神经系统的并发症和肾功能不全。

（4）体征

主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音，在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血，心动过速或其它血流动力学上的改变所致，约有15%患者开始时没有心脏杂音，而在治疗期间出现杂音，少数患者直至治疗后2～3月才出现杂音，偶见治愈后多年一直无杂音出现者，在亚急性感染性心内膜炎中，右侧心瓣膜损害不常见，2/3的右侧心脏的心内膜炎，特别是侵犯三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时，也可无杂音，但后者罕见。

（5）皮肤和粘膜的瘀点

甲床下线状出血，Osler结，Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降，瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可个别出现，其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%，多见于眼睑结合膜，口腔粘膜，胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血，因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要，全身性紫癜偶可发生，甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，压之可有疼痛，Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，*小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退，Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑狼疮性狼疮，伤寒，淋巴瘤中亦可出现，在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害，杵状指（趾）现已很少见，视网膜病变以出血最多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点。

（6）脾常有轻至中度肿大

软可有压痛，脾肿大的发生率已较前明显地减少，对不能解释的贫血，顽固性心力衰竭，卒中，瘫痪，周围动脉栓塞，人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位，撕脱等均应注意有否本病存在，在肺炎反复发作，继之以肝大，轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。

二、细菌性心内膜炎的发病原因

1、细菌感染（25%）

急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。金黄色葡萄球菌几占50%以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。

2、药物因素（15%）

由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原体可产生急性病程，也可产生亚急性病程。且过去罕见的耐药微生物病例增加。草绿色链球菌发病率在下降，但仍占优势。金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显增高。厌氧菌、放线菌、李斯特菌偶见。两种细菌的混合感染时有发现。

3、真菌感染（25%）

真菌尤多见于心脏手术和静脉注射má醉药物成瘾者中。长期应用抗生素或激素、免疫抑制剂、静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会。其中以念珠菌属、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。

三、细菌性心内膜炎的鉴别和预防

鉴别

由于本病的临床表现多样，常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。

本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑溢血及精神改变相鉴别。

预防

有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者应增强体质，注意卫生，及时清除感染病灶。在作牙科和上呼吸道手术或机械操作，低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道的手术或操作，以及涉及到感染性的其他外科手术，都应预防性应用抗生素。

在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前半小时至1小时给予青霉素G100～120万u静脉滴注及普鲁卡因青霉素80万u肌注，必要时加用链霉素1g/d，术后再给予2～3天。作胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前后可选用氨苄青霉素与庆大联合应用。

四、细菌性心内膜炎的饮食禁忌

饮食适宜：1、宜食用易消化吸收的蛋白质食物；2、宜食用防止感染发热的食物；3、多食用可增加免疫功能的食物。

牛奶牛奶含有丰富的矿物质，钙，磷、铁、锌、铜、锰、钼的含量都很多。能够补充身体营养。每天饮用200-300毫升。热饮为佳

绿豆绿豆乳富含氨基酸、蛋白质、矿物质钙、多种磷脂、维生素以及膳食纤维，同时有清热解毒的作用。1、绿豆去掉杂质洗净2、将绿豆放入清水中侵泡十分钟3、取适量绿豆、乳粉、蜂蜜于清水中煮开4、过滤后，加入适量白砂糖，营养美味的绿豆乳就做好了。

香菇香菇是具有高蛋白、低脂肪、多糖、多种氨基酸和多种维生素的菌类食物。能够提高身体免疫力。将香菇、栗子分别用清水冲洗一下，起锅烧沸适量清水，将香菇、栗子分别焯水，捞出，沥净水分，红、绿椒洗净备用。2、净锅入底油，放葱、姜、蒜爆锅，放入香菇、栗子，再放入红、绿椒，调料翻炒，装盘即成。

饮食禁忌：1、饮食上要禁忌辛辣刺激性食物。2、少吃油腻过重的食物。3、少吃狗肉、羊肉等温补食物。4、少吃不带壳容易过敏的"发物"。5、少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。6、忌食过酸、过辣、过咸等刺激物。

笋笋容易导致过敏，故不能食用。虾、螃蟹少吃为好的。

辣椒辣椒辛辣刺激，容易心动过速，食用辣椒后会使心跳进一步加快。加重心脏负担。大葱、芥末、生姜尽量避免食用。

小麻椒肥肉油腻，含有高脂肪，食用后会增加心脏负担。动物油也少吃为好。