小儿呕吐

一、小儿呕吐是怎么形成的

1.消化道梗阻性呕吐

可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化梗阻所致。

（1）宝宝在新生儿期出现呕吐可能有食管闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄等）、消化道重复畸形及胎粪性腹膜炎。

（2）婴幼儿期肠道阻塞性呕吐先天性幽门狭窄、喷门迟缓消失或喷门痉挛、肠套叠和后天性肠扭转。

（3）儿童时期呕吐可因肠壁外压迫、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。

2.感染性呕吐

上呼吸道感染、肺炎及胃肠道的感染引起。

3.中枢神经系统疾病引起的呕吐

各种脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤及颅内高压。

4.营养及代谢性紊乱

婴儿脚气病、尿毒症、代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒。

5.前庭功能紊乱

美尼尔综合征。

6.药物及毒物刺激胃肠道。

7.其他

周期性呕吐、再发性呕吐。

二、小儿呕吐的诊断

1.呕吐发生时间和次数

新生儿生后数小时呕吐，可能在分娩时吸入羊水；生后24～36小时后出现频繁呕吐，生后又没排便要考虑肛门或直肠闭锁；生后1～2周出现持续呕吐，第3周加重，伴有消瘦和营养不良，需观察有无幽门肥大性狭窄；出生数小时内吐咖啡色黏液，可能误咽母血所致。3岁幼儿反复、持续呕吐咖啡色物有食管裂孔疝可能。

2.呕吐的方式或状况

溢奶（漾奶）婴儿喂奶后奶汁从口角少量流出或吐出，也有少数宝宝有时从口和鼻喷出。吐出来的是原奶汁，不伴有任何不适。可能喂养不当，吃的过饱、胃里存有气体。应适当减少奶量或次数，坐着喂奶，喂完后竖起来拍背；胃内容物一口一口地返回口腔或口内反流涌出，这种症状多在半岁后出现。这是一种少见的反刍现象；从口腔大量吐出或自口腔和鼻孔同时喷出，观察患儿有无头痛、发热及神经精神方面症状。应除外脑炎、脑肿瘤等，应除外中枢神经系统疾病。

3.呕吐物内容和性质

（1）吐出物呈清亮或泡沫状黏液及未消化的奶汁或食物。表示吃的食物下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁，各年龄组的食道炎，所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。

（2）呕吐物为黏液乳凝块及胃内容物，表示食物已进入胃。呕吐可以有感染性疾病，胃肠道感染及幽门部位梗阻引起。见于幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜。

（3）黄或绿色清亮黏液样的呕吐物，有时混有少量奶块或食物。常见于各年龄组严重的功能性呕吐；新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。

（4）呕吐物为黄绿色液混有少量食糜，见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻及肠麻痹。

（5）吐出物呈浅褐绿色粪汁样、味嗅。新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形。其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。

（6）吐出物带血或吐血，根据出血量速度和部位，吐物中的含血量和颜色来判断。少量血液和胃酸作用后呈棕褐色，可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头、新生儿自然出血症等；婴幼儿和儿童可见于食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐，危重症合并弥漫性血管内凝血及血液病患儿并发胃出血；大量呕血多见于门脉高压症合并食管静脉曲张破裂或胃溃疡出血。

三、小儿呕吐的临床表现形式

1、呕吐

注意其发生，表现和变化。

（1）时间和次数：呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别，如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因，前者可能误咽母血所致，后者则食管裂孔疝机会较多。

（2）方式：可呈溢出样，如奶汁从新生儿口角少量流出，或自口内反流涌出，或从口腔大量吐出，或自口腔和鼻孔同时喷出，在新生儿期前者可能是生理性的，后者则多见于先天性肥厚性幽门狭窄。

（3）内容和性质：对诊断消化道梗阻有重要的参考价值。

①清亮或泡沫状粘液，未消化的奶汁或食物：表示唾液下行受阻，梗阻在贲门以上，见于新生儿先天性食管闭锁，各年龄组的食物炎所致的食管狭窄和贲门失弛缓症等。

②粘液，乳凝块，胃内容物：表示幽门部有梗阻，见于新生儿幽门肥厚性狭窄，幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时，偶见幼儿误咽化学性腐蚀液体后，当含有少量血液或咖啡时可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流，进食过量可吐酸味不消化食物。

③黄或绿色清亮粘液，有时混有少量奶块或食物：常表示梗阻位于十二指明肠，见于各年龄组严重的功能性呕吐时，在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄，环状胰腺和肠旋转不良。

（4）黄绿色液混有少量食糜：说明空肠近端正党风附近肠管不畅通，见于高位空肠闭锁或粘连性肠梗阻，肠麻痹时。

（5）浅褐绿粪汁样，味嗅：表示梗阻部位在空肠中下段或其远端，在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形，在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。

（6）血性：根据出血量，速度和部位，吐物中的含血量和颜色不同，少量血液和胃酸作用后呈棕色，可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后，新生儿自然出血症，胃穿孔早期，幽门肥厚性狭窄晚期，各年龄组食管裂孔疝，各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时，血量偏少，色褐或暗红，血小板减少性紫瘢，血友病，再生障碍性贫血，尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致吐血，门脉高压症合并食管静脉曲张破裂，烧伤或窒息后胃粘膜溃疡出血，口服水杨酸或茶碱等药引起急性出血性胃炎，均可致吐血，空肠大量出血时也可吐出鲜血，在小儿少见的咳血不易和吐血鉴别，需依靠其他症状和体征。

值得注意的是呕吐的内容和性状可随病程而变化，如新生儿低位小肠闭锁早期可吐无色粘液，1～2天后才转为胆汁性，全身感染，严重败血症治疗后病情好转，肠麻痹减轻后呕吐或胃肠减压的内容物可由黄绿污浊粪汁样转为清亮粘液，所以，应结合其他伴随症状和体征，动态观察才能较准确地判断呕吐的临床意义。

2、腹胀

常和呕吐症状伴发，需要区别腹胀是腹部肿物，腹腔或肠腔大量积液或积气所致，腹胀为局限性或呈全腹性表现，腹胀是否伴有肠型，胃型或蠕动波，腹胀的程度属于轻，中或重度等。

3、腹痛

也是呕吐经常伴有的症状，需仔细了解腹痛开始的时间上的关系，腹痛的性质（阵发性，持续性或持续阵发加重性）和腹痛的部位等，伴有腹痛的呕吐时应警惕外科急腹症的可能性，特别要注意新生儿，尤其是早产婴在消化道畸形完全性肠梗阻时往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎时只是精神萎靡，而无腹肌紧张。

4、粪便异常

可表现为性状，量，时间和次数及排出部位等各种异常，短期数次呕吐，同时大便次数和量减少，干燥，病儿无其他明显不适，则消化功能紊乱可能性大，如伴有稀便，发热，表示有胃肠炎，呕吐伴腹痛和停止排大便，应首先考虑排队外科急腹症，在新生儿尤其有特殊意义，通常90%以上的足月新生儿应于生后24小时内，98%左右应在生后48小时内开始排胎粪，2～3天内排尽，总量约60～90%，先天性肥厚性幽门狭窄时，因大量呕吐致便秘，甚至以便秘为主诉就诊，回，结肠闭锁的新生儿远端结肠细小，无胎粪，有时只排出少量灰绿色粘液，新生儿肠无神经节症时常于出生后即无自动排胎粪史，但在肛门指诊，用开塞露或洗肠后始有大量气体伴胎粪呈爆破样排出，伴明显黄绿色胆汁性呕吐，而肠无神经节症在其他年龄组则常常仅表现便秘和腹胀，却没有呕吐，先天性肛门狭窄时胎粪量明显减少，直肠肛门闭锁时则无胎粪排出（无瘘时）或胎粪的排出口位置异常（在会阴，前庭，阴道，阴囊，尿道或膀胱），此外，当肠扭转，肠绞窄，肠套叠，肠重叠畸形，美克尔憩室及其他原因致消化道出血时可表现不同程度的血便（柏油样，暗红色，鲜红等颜色和不等容量），或仅潜血试验阳性，当粪便呈绿色，有粘液和奶瓣，稀水样，脓性，粘液血性时常属内科性原因。

5、其他症状

在儿科临床工作中呕吐突然是极其常见的症状，却经常不是惟一的症状，伴随呕吐的除上述腹胀，腹痛和粪便异常外，还可有其他消化系统的症状，如食欲不振，食欲亢进，打呃，嗳气，反酸，烧心等，某个或/和某些呼吸，心血管，泌尿，内分泌或神经系统的症状可能与呕吐同时存在，发热更是常见，这些症状都应一一引起重视和慎重的思考，以便在体格检查，实验室和影像时选择重点。

四、小儿呕吐的治疗方法

　小儿呕吐西医治疗

1、病因治疗

积极治疗原发病。积极处理原发疾病十分重要。如因肠道内或肠道外感染所致者应控制感染。消化道畸形或机械性肠梗阻应及时外科手术解除梗阻。停用引起呕吐的药物，纠正不恰当的喂养方法。急性中毒应及时洗胃。

2、一般治疗

严密观察病情，记出入量，注意呕出物及大便的性状。注意体位，多采取头高、右侧卧位或平卧位，呕吐小儿头侧向一边，以防呕吐物吸入呼吸道。呕吐剧烈者或疑为外科性疾患应暂时禁食。对新生儿吞咽羊水所致的呕吐可用1%碳酸氢钠或清水洗胃1次。

3、对症治疗

溢乳者应改善哺乳方法，喂乳时注意采取正确的婴儿体位，喂后将其抱起伏在成人肩上同时拍背，使胃中气体充分排出。

可根据情况使用解痉剂（如阿托品、颠茄合剂）、镇静剂（如氯丙嗪、异丙嗪、*）。甲氧氯普胺（灭吐灵2、5～5mg/次）有中枢镇吐作用。须注意婴儿由于血脑屏障不健全，可致锥体外系统症状。外科性疾患如机械性肠梗阻、肠穿孔腹膜炎等致的呕吐，上述药物应慎用。有水、电解质及酸碱失衡者应静脉补液给予纠正。明显腹胀者应胃肠减压。

4、药物治疗

既往所用甲氧氯普胺（胃复安）因为容易引起锥体外系副作用，诱发扭转性痉挛，现已不用。近年来发现西沙必利（普瑞博思）可引起腹痛、腹泻及严重心律失常等不良反应，应用时也要十分谨慎。目前比较安全有效的止吐药为多潘立酮（吗丁啉），是具有抗多巴胺作用的苯米唑衍生物，多潘立酮（吗丁啉）能增加下段食管括约肌的张力，改善胃、十二指肠动力，促进胃排空，因而有较好的止吐作用。剂量：每次0、3mg/kg，3次/d，餐前15～30min口服。多潘立酮（吗丁啉）单纯作用于胃，不作用于肠，因而无腹痛腹泻等副作用，多潘立酮（吗丁啉）只具外周作用不易渗入脑，因而罕有锥体外系副作用，但对3个月以下小婴儿由于其血脑屏障通透性高，仍要慎用。其他尚有氯丙嗪（冬眠灵），有镇静与止吐作用，剂量：每次1mg/kg，口服或肌注（可采用复方冬眠灵）。

5、液体疗法

较重的呕吐多伴有水和电解质紊乱应予纠正。此类患儿多伴有酸中毒、酮血症、酮尿症及血糖降低。应给输葡萄糖、碱性液。纠正低血糖，消除酮血症。一般病例输液每次30～50ml/kg，可采用4∶3∶2溶液或1∶1加碱液（即10%葡萄糖100∶0、9%氯化钠l00ml，5%碳酸氢钠l0ml）。有尿后适量加钾。如有严重脱水及电解质紊乱则参照血生化检查结果予以纠正。

小儿呕吐中医治疗

中医认为小儿呕吐病因，多由于伤食、胃热、胃实、肝气犯胃，惊恐等引起。

中医辨证治疗

本病病因复杂，胃失和降、胃气上逆是其病理，所以根据病因，再结合导滞、清热、温中、疏肝、镇惊之法，标本兼治。常用神曲，山楂，莱菔子，黄连，竹茹，法夏，丁香，吴茱萸，白芍，川朴，全蝎。

1、乳食积滞

主症：呕吐暖馊、乳块，胃口不好，腹胀，夜睡不安，便秘或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑有力，指纹紫滞。

治法：消食和胃。

方药：保和丸加减。

山植，神曲，陈皮，半夏，茯苓，连翘，莱菔子，谷芽，麦芽，竹茹。

方解：山植，神曲，菜蔽子，谷、麦芽消食；法夏，陈皮和胃止呕；茯苓健脾；连翘清热散结；竹茹清胃热止呕。

加减：大便不通，体质实者，可加大黄、帜实以通肠降逆。

2、胃中积热

主证：食入即吐，呕吐酸臭，口渴喜饮，身热烦躁，面赤唇红，便秘或臭秽，小便短而黄赤，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热和胃。

方药：黄连温胆汤。黄连，法夏，陈皮，茯苓，甘草，枳实，竹茹，大黄，花粉，黄芩。

方解：黄连清热泻火；半夏，陈皮，茯苓、甘草和胃降逆；枳实行气导滞；竹茹清热止呕；大黄通肠和气止呕；花粉生津止渴，黄芩清热泻火。

加减：呕吐不止，加代赭石降逆，食滞加谷芽，麦芽，山植，暑天呕吐加藿香（后下），荷叶，滑石，知母，清热解暑，芳香化浊。

3、脾胃虚寒

主症：食久方吐，或者朝食暮吐，吐出物多为清稀痰水，或不消化乳食残渣，伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，食少不化，腹痛便溏，唇舌淡白，脉细无力。

治法：温中散寒，和胃降逆。

方药：丁莫理中汤加减。

丁香，吴莱莫，党参，白术，干姜，甘草。

方解：党参、白术、甘草扶脾益胃，补益中气；干姜、丁香、吴茱萸温中散寒，降逆止呕。

加减：呕吐清水，腹痛绵绵加附子、肉桂，以温阳散寒；脾虚夹食呕吐而乳食不化者，用香砂六君子汤（党参、白术、云苓、甘草、木香、砂仁）。

4、肝气犯胃

主证：暖气频频，呕吐酸水，胸胁胀痛，易怒易哭，精神郁闷，舌红苔厚腻，脉弱。

治法：疏肝理气，降逆止呕。

方药：解肝煎。

白芍，苏叶，砂仁，厚朴，陈皮，法夏。

方解：白芍缓肝之急，合苏叶舒肝之郁气，砂仁、厚朴调理脾胃气机；陈皮、法夏和胃降逆止呕。

加减：烦躁加黄连、吴茱萸。

5、惊恐呕吐。

主证：多因受惊恐而致，呕吐清涎，面色忽青忽白，心神烦乱，睡卧不安，或惊惕哭闹。

治法：安神镇惊，和胃止呕。

方药：全蝎观音散。

全蝎1条，丁香，法夏，陈皮，扁豆，茯神，木香，代赭石。

方解：全蝎、茯神、代赭石镇惊安神，木香、半夏和胃降逆、以止呕，党参、扁豆健脾和中。

加减：手足抽搐者，加钩藤，蝉衣；舌红有热，加黄连、竹茹；痰热上涌呕吐痰诞者，加黄连。

6、胃阴不足。

主证：干呕无物，时时发作，口干，口燥，烦躁不卧，胃纳减少，手足心热，两颧潮红，午后低热，尿量可，大便干结，舌红干光剥无苔脉细数。

治法：滋阴养胃，降逆止呕。

方药：益胃汤加减。麦冬，沙参，石斛，玉竹，花粉，竹茹。

方解：麦冬、沙参、玉竹、石斛、花粉均为养阴生津之品，竹茹清热止呕。

加减：阴较伤者，加生地、元参、雪梨汁；大便于结，加郁李仁、火麻仁。