小儿膀胱-输尿管反流综合征

一、小儿膀胱-输尿管反流综合征的病因

1.肾内逆流（intrarenalreflux，IRR）可以引起肾实质损害。早在1965年Brodeur等报告18例VUR病人中，有5例肾内逆流，VUR时尿液逆流到肾盂及肾盏后，再由肾盏处向乳头管及集合小管逆流，故又称肾盏小管逆流（calicotubularreflux）。这是非梗阻性肾盂肾炎细菌上行引起肾实质病变的途径。此后，Hodson（1972）在动物实验中证实IRR。Rolleston等（1974）报道在5岁以下儿童中发现IRR者为6.7%，并在实验动物中证明尿液从肾盏进入乳头管的部位与瘢痕形成的位置相吻合。这些瘢痕与非梗阻性肾盂肾炎所形成的瘢痕一样，在肾的两极最多。Bourne等（1976）对119例VUR进行详细观察，发现8例存在IRR（6.7%），并在肾内逆流区域见到皮质萎缩及肾盂扩张。这些资料说明IRR可以引起肾实质损害。

2.复合肾乳头为逆流性乳头为什么逆流性肾病变多见于肾的两极？近年的研究证明，肾两极的乳头多为复合乳头，由几个肾叶的集合管或乳头管融合而成，其开口大而直，开口于平的或凹的黏膜面。当肾盏内尿液增高时开口部内陷，易发生尿液向乳头管集合管内逆流。其他部位的肾乳头多属单乳头，小而呈圆锥形，乳头管为斜形开口于凸起的黏膜面，当肾盏内压增高时，管口关闭。因此，有人称复合肾乳头为逆流性乳头，单肾乳头为非逆流性乳头。

二、小儿膀胱-输尿管反流综合征的检查

1.尿化验检查尿常规检查可有蛋白、红细胞、脓尿、亦可出现血尿。尿常规光镜或电镜扫描检查若见小管上皮细胞及异形红细胞增多应考虑反流性肾病存在。蛋白尿可作为反流性肾病患者首发症状。尿微量蛋白测定（包括尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白，尿白蛋白）及尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）定量排出增多，对早期反流性肾病，肾瘢痕形成诊断有很大帮助。尿Tamm-Horsfall蛋白量减少反映肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，慢性肾实质病变均见明显减少。

中段尿培养可发现致病菌，菌落计数亦异常。

2.肾小球滤过率严重肾损害见肾小球滤过率下降。

其他辅助检查：

1.超声波检查实时B超检查适用于诊断反流的过筛检查，若见输尿管、肾盂扩张应考虑有反流的存在，现在有采用彩流多普勒超声波检查，待膀胱充盈后排尿期观察反流情况，并可观察输尿管开口位置，有利于早期诊断，方法安全，无损伤痛苦。

2.排尿性膀胱尿道造影（micturatingcystourethrography，MCU）由于可按反流程度分度，是目前较常应用X线诊断方法，将15%～20%泛影葡胺100～150ml经导管注入膀胱后令小儿排尿，或采用浓度30%上述造影剂30～50ml注入膀胱后继以10%泛影葡胺150～200ml吊瓶滴注，吊瓶高度不应大于膀胱水平上70cm，造影剂量以能使膀胱充满至略感不适为度，存在反流时可见造影剂向输尿管以上逆流，如未见反流可令病儿排尿再观察反流的存在。为防止上行性感染，在造影前须应用抗生素控制急性感染后进行。

三、小儿膀胱-输尿管反流综合征的治疗

小儿VUR发生率虽高，但随年龄增长，很大一部分可以自愈，但已有肾瘢痕形成者不能消失。5岁以下出现肾内反流的患儿，预后多不佳。

1.防治尿路感染伴有VUR者尿路感染复发率更高，因一次有症状或无症状的尿路感染，都易引起肾损伤，近年来对小儿尿路感染的患者，已广泛采用磺胺甲噁唑（SMZ）长期预防疗法，长期服用无明显副作用可控制复发，促进VUR消失。预防量是一般治疗量的1/2～1/4。每天1次，睡前服。预防用药应在6个月以上，或服至VUR消失。停药后每年测肾功能、血压1次，每2～3年检查一次IVP。

2.外科手术

（1）手术指征：

①感染不能控制。

②肾有瘢痕形成。

③肾有回流现象。

④肾功能异常。

⑤VUR逐渐加重。

⑥VUR持续2年以上。

另外伴有生长发育障碍及14岁以上的患儿亦应进行手术。手术成功率为95%～97%，但重症VUR手术成功率仅占54%。

（2）手术禁忌证：以下两种情况为手术相对禁忌证：

①儿童期发生的原发性反流因可随膀胱肌层内输尿管成长、发育而自愈。

②高压性反流常为一过性，可望自愈。实质上属无须手术者。

有些患儿IVP仅有轻度VUR，但已有轻度肾功能低下，进行保守疗法时，患儿肾功能异常继续发展，对于这些病例均应考虑手术治疗。总之对于难以确定手术治疗的患儿，宜进行1年以上的内科保守疗法，观察病情的动态变化，以便及时掌握手术的时机。

3.尿道扩张和利尿注意并处理膀胱下梗阻，可做间歇性尿道扩张，大量饮水利尿疗法。

四、小儿膀胱-输尿管反流综合征的症状是什么

1.反流与泌尿系感染反流的持续存在常使泌尿系感染迁延和复发，泌尿系感染的迁延，炎症变化会使输尿管膀胱连接部的解剖结构改变，失去瓣膜作用而使反流加重和不易消除，复发性泌尿系感染伴反流常多于无复发者。肾盂肾炎伴反流更易发生肾内反流而导致肾脏损害，P-伞状大肠埃希杆菌（P-fimbriatedE.Coli）感染多引起肾盂肾炎，由于易与尿道上皮细胞结合而减弱输尿管的蠕动功能，更易发生反流，感染控制后，原发性反流可以逐渐消除，无泌尿系感染而输尿管开口发育正常者，65%患儿于5～6年内反流消除。

2.肾脏瘢痕肾脏瘢痕（renalscarring）是一种局灶或弥散性不可逆的肾实质损害，肾瘢痕的形成与肾乳头解剖形态特点有关，肾内反流常发生在肾上、下极的复合型乳头，乳头管开口较大，乳头较宽平当承受高的压力易发生反流，反流时的逆流压力显著增高，膀胱充盈期的平均压力3.07～3.60kPa，反流时膀胱收缩排尿期的压力可增高至10.7kPa以上，压迫肾组织形成瘢痕。新生儿及幼儿期肾组织发育未健全，轻度反流也可形成瘢痕，轻度反流肾瘢痕的发生率为20%～35%，重度反流可高达79%，肾脏瘢痕多在5岁以前发生，肾瘢痕亦可发生肾盂肾炎感染后而无反流存在，肾瘢痕持续至成人，其病理终发展至肾小球周纤维增生，肾小球硬化和肾萎缩。