原发性肺动脉高压

一、原发性肺动脉高压的护理要点

1.维持患者正常的呼吸功能

（1）病情观察注意观察患者呼吸频率、节律、呼吸方式、发绀情况，监测患者的血气情况，特别是血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压。因肺动脉高压患者呼吸频率增加，易发生过度换气，使二氧化碳分压下降，发生呼吸性碱中毒。

（2）改善缺氧状况协助患者采取半卧位，持续吸氧。氧疗，可提高血氧饱和度，纠正低氧血症，改善胸闷、憋气、呼吸困难等症状。指导有效的呼吸，控制呼吸频率，深呼吸缓呼气，必要时改用面罩吸氧，保持氧饱和度90%以上。

2.严密观察病情变化，注意有无胸痛，气促，咯血，恶心，呕吐，颈静脉充盈，下肢水肿等情况。

3.氧疗及时给予吸氧。合并严重右心衰及低氧血症者，必须低流量吸氧

4.卧床休息，去除诱因。如：避免感冒，中等程度以上的体力活动，尤其避免紧张性运动，以防猝死。

5.避免接触高原等可刺激血管收缩的环境，尽量避免乘坐飞机，乘坐飞机时建议患者吸氧，以对抗高空气压。

6.育龄妇女采取避孕措施。

7.予清淡易消化，高维生素饮食，保持大便通畅。右心衰时，限制水钠摄入。

8.药物副作用的观察与护理如：ACEI类，钙拮抗剂（合心爽），硝酸酯类（新康），前列腺素E，华法令等。

9.观察并发症：猝死，各种心律失常，肺栓塞，咯血等，并及时处理。

二、原发性肺动脉高压的病因

原发性肺动脉高压的基本病变是致丛性肺动脉病，迄今其病因不明，没有一个单一病因因素可解释其发病过程，很可能是某些病因因子长期共同作用的最终结果，与原发性肺动脉高压可能有关的病因分述如下。

　1.肺血栓栓塞：最初某些作者认为许多小的临床亚型的血栓栓塞可能是多数原发性肺动脉高压的原因，因为病理发现，临床诊断的原发性肺动脉高压患者约半数是慢性肺血栓栓塞，但以后的研究发现，组织学上血栓栓塞性肺动脉高压不同于致丛性原发性肺动脉高压，血栓栓塞性肺动脉高压肺血管中层肥厚较轻，内膜纤维化呈偏心性，从不发生扩张性病变，类纤维素动脉炎及丛样病变形成，与致丛性肺动脉病不同。

　2.血管收缩：丛样病变形成是原发性肺动脉高压最终的血管形态学改变；而其早期为小动脉中层肥厚和无平滑肌的细动脉肌型化，这提示血管收缩可能是原发性肺动脉高压的初始机制，血管扩张药物能降低某些患者的肺动脉压和肺血管阻力，进一步支持血管收缩机制参与原发性肺动脉高压的发生，雷诺病经常与原发性肺动脉高压合并存在，也有利于血管收缩的病因机制，现已认识到肺血管内皮与相邻平滑肌间的关系，乙酰胆碱松弛兔动脉环有赖于内皮的完整性，内皮细胞的损伤可减少内源性肺血管扩张剂（前列腺素及一氧化氮）的形成，并释放某些生长因子促使平滑肌增生肥大，但内皮细胞功能异常引起血管收缩的机制尚不完全清楚，最近观察发现，原发性肺动脉高压肺小动脉平滑肌细胞与继发性肺动脉高压相比呈除极状态，胞浆含有较高浓度的钙，门电压钾通道阻滞剂4-氨基吡啶不能提高原发性肺动脉高压细胞内钙含量，但能增加继发性肺动脉高压细胞内钙水平，表明某些原发性肺动脉高压肺血管平滑肌细胞KV通道缺失或下调，提示钾通道异常可能在原发性肺动脉高压病因中起一定作用。

　3.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，雷诺病，CREST综合征，硬皮病，类风湿性关节炎，皮肌炎，多发性肌炎和混合性结缔组织病等均可合并原发性肺动脉高压，原发性肺动脉高压患者中，29%～40%循环抗核抗体阳性，11%合并雷诺现象，8例CREST综合征[钙质沉着，雷诺现象，食管动力障碍，指（趾）硬皮病和毛细血管扩张]患者中7例有肺动脉高压，这些均提示原发性肺动脉高压似部分与自身免疫性疾病有关。

　4.家族因素：1927年Clarke等首先报道了单一家庭有一个以上成员患不能解释的肺动脉高压，1970年Wagenvoort等收集28个家庭58例原发性肺动脉高压患者，其中包括一对孪生，一个家庭也可遗传几代，曾报道一个家庭有异常的纤维蛋白溶解，提示肺动脉高压的发生可能与复发性微血栓溶解障碍有关，但另外一些家族并未发现此异常，最近几年对许多原发性肺动脉高压家族进行了充分的基因性质调查，认为家族性原发性肺动脉高压的特征是常染色体占优势的疾病，伴不完全的外显率和基因早现遗传，进一步认定基因缺陷位于一个特殊的染色体，对家族性肺动脉高压的基因解释涉及三核苷酸复制的更大延伸的突变。

5.与妊娠和月经周期有关的因素：原发性肺动脉高压经常在孕期被首先发现，妊娠过程血流动力学改变加重；月经周期可影响体血管的反应性，是否也影响肺血管尚不清楚，至于育龄妇女原发性肺动脉高压增多的原因还不明了，显然不是单一病因因素所引起，有人曾提出羊水栓塞可能是原发性肺动脉高压的病因因素，但组织学检查未能证实有残留的羊水栓塞存在。

　6.药物与饮食：多数原发性肺动脉高压患者没有不规则的用药和异常饮食的历史，1967～1970年在欧洲应用节食药aminorex后，原发性肺动脉高压发生率突然增加10倍，停用后很快“流行”平息，约2%服aminorex者发生了肺动脉高压，这些人可能是遗传易感或与常用药物，如可改变肝脏代谢的对乙酰氨基酚同用有关，他们与原发性肺动脉高压患者不同，预后较好，停药后多数恢复，口服避孕药与原发性肺动脉高压的关系尚不明确，某些患者发病可能与其有关。

　7.肝硬化和门脉高压：肝硬化患者可发生肺动脉高压，组织学改变与原发性者不能区别，二病合并发生为肝硬化尸检的0.016%～0.26%，肝硬化与原发性肺动脉高压同时发生，可能是自身免疫过程的一部分，虽然门静脉血栓与肺栓塞有关，但其肺组织学所见类似原发性肺动脉高压，而不是血栓栓塞性病变。

　8.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染：1987年Kim等首先报道一例HIV感染与致丛性肺动脉病间存在联系，此后数篇报道证实HIV感染患者肺动脉高压发病率增加，其临床，血流动力学及预后与原发性肺动脉高压无明显区别，肺动脉高压可发生于HIV感染任何阶段，从诊断HIV感染到发现肺动脉高压的时间为不到1年至9年，病理改变类似致丛性肺动脉病，少见的有肺静脉堵塞病或肺小动脉和细动脉血栓堵塞，与家族性原发性肺动脉高压病理改变一致，诊断应建立在HIV感染血清学阳性及与HIV感染有关的毛细血管前肺动脉高压的确定上，并排除继发性肺动脉高压的存在，HIV感染直接或间接引起肺血管病变的假说有：①直接感染肺血管平滑肌细胞；②作为HIV感染的结果激活血管生长因子；③受HIV感染的T细胞引起内皮损伤；④由单纯疱疹病毒和（或）巨细胞病毒机会感染引起的血管损伤。

　9.其他的病因线索：13例原发性肺动脉高压患者中7例体内血小板存活时间下降，提示血小板可能参与原发性肺动脉高压的发生，血小板所释放的因子在体外可刺激平滑肌增生，也使在体兔肺血管内皮细胞损伤，平滑肌增生，当血小板减少时增生明显地被抑制，说明血小板在肺动脉高压发生中起部分作用，已知血栓素A2可引起血小板集聚和肺血管收缩，肺动脉高压患者血中其降解产物血栓素B2明显增高，还不清楚这一增高是原发的，还是继发的，文献曾报道一例用消炎痛（前列腺素样物质抑制剂）后肺动脉压下降，这是否说明血小板，前列腺素样物质，包括白三烯参与原发性肺动脉高压的发病过程则尚待进一步研究。

三、如何治疗原发性肺动脉高压

治疗的目的：因原发性肺动脉高压的病因不清，治疗带有经验性质。从组织学特征上考虑“原发性肺动脉高压”的组成包括血栓栓塞、致丛性肺静脉堵塞性及其他疾病治疗主要应针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行旨在恢复肺血管的张力阻力和压力改善心功能增加心排血量，提高生存质量；建立长期的治疗方案使增生的内膜、肥厚的中层甚至更严重的形态学改变得以减轻或消失正确的治疗应包括急性血管反应性试验和长期药物治疗等

　1.血管扩张药据推测，肺血管张力的改变至少在某些原发性肺动脉高压肺血管阻力增加中起重要作用。目前普遍的看法是首先肺小动脉出现内膜损伤，继而平滑肌发生改变，其过程有3种可能：①原发损伤是肺血管内皮细胞增生的内皮引起肺血管收缩或通过释放血管收缩物质或与血小板相互作用增加血栓素a2的生成使内皮不能产生血管扩张物质如依前列醇（前列环素）或内皮舒张因子等；②起始改变是严重而持久的肺血管收缩伴内皮损伤而哪一种病理生理的后果导致肺动脉高压，凡能减少肺小动脉张力的治疗都是有益的

（1）肺血管反应性的测定：一般相信于疾病早期初始病变在内膜抑或在平滑肌，血管收缩总是经常存在的，以血管扩张剂治疗可使收缩减轻；而在疾病的晚期由于内膜纤维化和肥厚的中层纤维化或血栓形成限制了血管的扩张和血管的反应性对治疗反应不佳甚至出现矛盾反应因此，对原发性肺动脉高压患者，如有可能在确定长期血管扩张药治疗前都应做右心导管检查，以检测肺血管的反应性

①急性药物试验：理想的药物试验应提供以下信息：a.是否存在肺血管收缩；b.是否存在固定的肺血管结构改变；c.预后判定；d.应用血管扩张药的安全性

②急性药物试验与长期治疗效果：急性试验的结果可比较准确地预测患者的长期疗效。

③有无固定性肺血管结构改变：虽然对血管扩张药缺乏反应则认为有进行性肺血管病变，但缺少反应也可能是由于内皮损伤或血管功能不全不一定都是血管结构固定性阻塞。尽管如此，血管扩张药通过引起血流动力学改变可能区别阻塞与内皮损伤。

④对血管扩张药的急性反应与预后判断：一组患者随诊2年发现急性试验反应良好者平均生存时间比无反应者长。亦有作者比较观察了15例原发性肺动脉高压患者的血管反应性预后与形态学间的关系平均随访22个月，结果6例稳定或改善；9例恶化或死亡稳定好转组内膜占动脉壁截断面积为（10.1±7.7）%，而恶化死亡组为（25.6±15.8）%

⑤血管扩张药急性试验的安全性：原发性肺动脉高压患者右心导管检查术的危险性较小，美国国家前瞻性研究187例诊断性检查无1例死亡。另报道417例血管扩张药急性试验过程中死亡2例，病死率小于0.5%。试验过程常见的副作用还有体循环低血压，肺动脉压矛盾性升高及氧分压进一步下降等，停药后多能自然恢复

⑥血管扩张药急性试验的血流动力学反应：几乎所有用于治疗原发性肺动脉高压的药物都来自抗高血压药，事实上肺血管扩张药的剂量多是以体循环血压的下降来确定迄今，除氧气及一氧化氮外，尚无其他药物能选择性地作用于肺循环，遗憾的是，急性吸氧试验对原发性肺动脉高压一般无明显反应。一氧化氮吸入常用浓度为20～40ppm，15～30min，多有良好反应

血管扩张药通常可引起3类血流动力学反应，一类可能有好处，两类有危险。a.良好反应患者肺动脉和体动脉血管床扩张心排血量增加肺动脉压明显下降，体动脉压下降轻微；b.不良反应者体动脉扩张肺动脉固定不变，心排血量不增加体动脉压急剧下降；c.另一类不良反应者体动脉扩张，心排血量增加，肺血管扩张不充分肺动脉高压进一步加重。至少肺动脉压下降22%，肺血管阻力下降36%才能认为反应良好

前列腺素（pgi2pge1）作为血管扩张疗法的指导用药可能是一较好的急性试验用药物出现血流动力学反应迅速，半寿期短作用时间仅5～10min。另外可用的药物还有硝苯地平和双肼屈嗪

（2）血管扩张药的长期血流动力学反应：血管扩张药急性血流动力学反应可预测原发性肺动脉高压患者的长期预后也可提供组织学改变的基本线索但长期应用血管扩张药能否延长患者的生命尚无前瞻性、有对照的研究报道血管扩张药长期治疗反应良好者，急性试验不应没有肺血管阻力下降药物试验对患者的慢性治疗将会减少用药的危险性，带来潜在的好处

kreiner随机观察8例原因不明的肺动脉高压患者对7种不同药物的急性血流动力学作用（硝苯地平氨力农、异丙肾上腺素，地尔硫卓前列腺素、双肼屈嗪及硝酸甘油）良好反应的标准是肺血管阻力下降大于基线值的30%。整体结果是，肺血管阻力下降从硝酸甘油的（9±12）%到前列腺素的（38±23）%。个体对各药物的反应和个体间对同一药物的反应变异性难以预料反应最好的药物是前列腺素（5例）；无反应的药物是双肼屈嗪和硝酸甘油（0例）。2例患者对所有药物均无反应。肺血管阻力下降大于30%者共16例次肺动脉平均压平均下降从6.54±1.10到5.24±0.85kpa（49.1±8.2到39.4±6.4）mmhg；心脏系数从2.5±0.6/（min·m2）增至3.4±0.81/（min·m2）结果见表3。

就总体血流动力学作用来看地尔硫卓血栓素合成抑制剂（cgs13080）及维拉帕米（异搏定）的疗效不佳，而异丙肾上腺素长期应用虽可改善血流动力学状态，但常因副作用而不能耐受。前列腺素慢性静脉滴注虽可改善患者的体力耐量但使用不便且常招来感染等并发症硝苯地平和地尔硫卓的作用较好。血管扩张药的联合应用可能增强药物的治疗作用并减少副作用长期服用血管扩张药的患者应定期做血流动力学复查，以确定是否继续用药。

血管扩张药用于治疗原发性肺动脉高压已逾40年先后用过多种药物较常用的药物分类介绍如下

①β-肾上腺素能受体兴奋剂：异丙肾上腺素舌下含服l0mg，通常只降低肺血管阻力而肺动脉压不变甚或升高，系心排血量增加之故；少数患者也可见肺血管阻力和压力同时下降。长期服用可改善血流动力学，但常因心悸震颤、心绞痛等并发症而不能坚持应用该药可改善症状而不能延长生命，目前已被其他血管扩张药所代替。

②α-肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明中等程度降低肺动脉压和阻力但可诱发立位性低血压。酚苄明是一长效α-肾上腺素能受体阻断剂，也有降低肺动脉压和阻力的作用。

③钙通道阻滞剂：常用的有硝苯地平和地尔硫卓及其长效剂型，可降低静息和运动过程肺动脉压和阻力作用大于肼屈嗪，对体循环压影响较小。硝苯地平的急性扩血管作用大于地尔硫卓它虽可进一步恶化通气/灌注比值，但由于心排血量增加混合静脉血氧分压升高，动脉血氧分压还有提高，改善运动量，有时对心脏功能不全患者表现出一定的抑制作用也有人主张对前列环素pgl2试验反应良好者继之给以大剂量的地尔硫卓（可达480～720mg/d）。

④直接作用于平滑肌的血管扩张药：

a.二氮嗪：能降低肺动脉压和阻力，改善症状和血流动力学重症患者大剂量静脉给药发现心率心排血量和肺动脉压增加也可发生体循环压力明显下降有报道长期口服可降低肺动脉压但也可引起外周水肿、糖尿病、体位性低血压多毛症恶心、呕吐等

b.肼屈嗪：自从报道口服该药降低静息和运动肺血管阻力以来，已被用于临床轻症效果较好，重症患者肺动脉压降低不满意且可引起明显的体动脉压下降。

⑤前列腺素（pgi1pge12）：虽不是选择性肺血管扩张药，但它能降低肺循环阻力和肺动脉压并增加心排血量也不恶化肺通气/血流比值，副作用相对较小。依前列醇（epoprostenolsodium）是一前列环素制剂，有报道由23个单位参加，其中19个单位共提供500余例原发性肺动脉高压患者服用依前列醇的结果（尽管该文有一定限制但仍有参考价值）年龄18～40岁32%患者吸入no做急性药物试验少数用钙拮抗剂、腺苷依前列醇及前列腺素e1，也有用吸氧血管紧张素转换酶抑制剂或其受体抑制剂者。试验反应阳性标准为肺动脉压下降＞20%，心排血量增加＞20%，肺血管阻力下降＞20%或30%阳性反应率各单位不一从10%到75%中间值为30%依前列醇长期治疗的初始剂量为（2±1）ng/（kg·min），平均每天增加1～2ng/（kg·min），出院时平均剂量为（6.5±2.5）ng/（kg·min）。长期治疗平均时间为（3±1）周中位数剂量为8ng/（kg·min）最大为270ng/（kg·min），70%患者的病情持续改善早期副作用有恶心头痛、心悸、腹泻、面红、下颌痛及低血压等同时合用口服血管扩张药者10%～90%最常用的是钙通道阻滞剂全部常规抗凝，90%用华法林。9个单位做了右心导管复查平均随诊时间（7.5±3.8）个月，肺动脉压平均下降15%～25%，肺血管阻力平均下降＞25%，心排血量增加＞25%500例接受长期依前列醇治疗者中仅约20%患者从钙通道阻滞剂治疗中获得长期效果10余年来显示，对钙通道阻滞剂治疗无反应的原发性肺动脉高压患者，长期静滴依前列醇（前列环素）可能最为有效。

⑥血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利急性血流动力学效果很小，短期疗效不理想。但研究发现原发性肺动脉高压患者肺血管内皮和中层转换酶表达增加，神经内分泌增多，表明血管紧张素ⅱ可能参与原发性肺动脉高压的形成，因此血管紧张素转换酶抑制剂治疗原发性肺动脉高压似乎是合乎逻辑的不一定需引起急性肺血管扩张通过抑制血管紧张素转换酶的活性减少组织及循环血中血管紧张素ⅱ含量，同时增加缓激肽及前列环素水平，限制血管增生和减轻神经内分泌对血管和心肌的作用影响疾病的过程

⑦一氧化氮（no）：系内皮细胞舒张因子（edrf）有重要的调节血管张力作用，是一强力血管扩张剂，维持血管床呈相对的松弛状态。正常内皮细胞产生no功能丧失，可能引起肺动脉收缩和平滑肌细胞增生。最近报道原发性肺动脉高压患者一氧化氮合酶水平下降表明局部no产量不足可能是本病过程的一部分；也发现肺血管改变愈重no合酶愈少因此已把no吸入作为治疗原发性肺动脉高压的重要方法之一用于临床。北京阜外心血管病医院观察了9例原发性肺动脉高压患者长期吸入no的疗效，浓度为20ppm每天4h共4周，结果：肺动脉压下降11.8%，心排血量增加37.8%临床未见明显毒副作用因吸入no是一选择性肺血管扩张剂对体循环几乎无作用因此该方法小剂量治疗原发性肺动脉高压无明显副作用上述各药的具体用法和参考剂量见表4

现在已知血管扩张药可以引起某些副作用，尤其对重症不能解释的肺动脉高压患者应特别注意。常见的副作用有：a.体循环血压下降；b.肺动脉压矛盾性升高；c.低氧血症加重；d.右心功能恶化；f.猝死等因此在用药过程中特别在初始用药或增加剂量时应在密切观察下进行。

四、原发性肺动脉高压的症状

典型症状

发绀呼吸困难咯血疲乏心动过缓心律失常晕厥

1.症状原发性肺动脉高压依据肺动脉压和心排血量将其临床经过分3个阶段：初期，后期和终期（图1），初期（I期）：肺动脉压逐渐升高，心排血量正常，患者通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；后期（Ⅱ期）：肺动脉压稳定升高，心排血量仍保持正常，可出现全部症状，临床病情尚稳定；终期（Ⅲ期）：肺动脉高压固定少变，心排血量下降，症状进行性加重，心功能失代偿，美国多中心收集的187例原发性肺动脉高压的登记调查分析，常见的初始症状如下：呼吸困难（60%），疲乏（73%），胸痛（47%），眩晕（41%），水肿（37%），晕厥（36%），心悸（33%），我们分析41例不能解释的肺动脉高压患者，其症状发生率为：呼吸困难88%，胸痛48%，眩晕35%，晕厥15%，咯血27.5%，雷诺征7.5%。

（1）呼吸困难：是最常见的症状，其特征是劳力性，发生与心排血量减少，肺通气/血流比失衡和每分通气量下降等因素有关。

（2）胸痛：可呈典型心绞痛发作，常于劳力或情绪变化时发生，因右心后负荷增加，右心室心肌组织增厚耗氧增多，及右冠状动脉供血减少等引起的心肌缺血。

（3）晕厥：包括晕厥前（眩晕）和晕厥，多于活动后发生，休息时也可出现，系脑组织供氧突然减少所引起，以下情况可以诱发：

①肺血管高阻力限制运动心排血量的增加；

②低氧性静脉血突然分流向体循环系统；

③体循环阻力突然下降；

④肺小动脉突然痉挛；

⑤大的栓子突然堵塞肺动脉；

⑥突发心律失常，特别是心动过缓。

（4）疲乏：因心排血量下降，氧交换和运输减少引起的组织缺氧。

（5）咯血：与肺静脉高压咯血不同，肺动脉高压咯血多来自肺毛细血管前微血管瘤破裂，咯血量通常较少，也可因大咯血死亡。

原发性肺动脉高压患者的症状都是非特异性的，且多在肺动脉高压进展后出现，因此，推测在肺循环异常改变前存在一个临床潜伏期，这对有肺动脉高压危险因素的人做进一步检查十分重要，以利于早期诊断和早期治疗。

　2.体格检查：原发性肺动脉高压的体征多与肺动脉压升高和右心功能不全有关，通常肺动脉高压达中度以上，物理检查才有阳性发现，常见有呼吸频率增加，脉搏频速，细小，早期发绀不明显，因右心室肥厚顺应性下降，颈静脉搏动增强，右心衰竭时可见颈静脉充盈，胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大，左侧第2肋间可看到或触及肺动脉收缩期搏动，并可扪及肺动脉瓣关闭振动，该区听诊可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音，肺动脉第二音亢进和距离不等的第二心音分裂，肺动脉压越高，肺血管顺应性愈小，分裂越狭窄，当右心衰竭时，分裂固定，严重的肺动脉高压，肺动脉明显扩张，可出现肺动脉瓣关闭不全的舒张早期反流性杂音，也称GrahamSteel杂音，在胸骨左缘第4肋间，可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音，吸气时增强，通常来源于右心室扩张，也可见于乳头肌及腱索自发性断裂，右心性第四，第三心音分别反映右心室肥厚和右心功能不全。

物理检查对确定肺动脉高压有一定帮助，但不能完全区分肺动脉高压是原发性或继发性的。