衣原体淋巴肉芽肿

一、什么是衣原体淋巴肉芽肿

本病是由沙眼衣原体引起的性传播疾病之一，表现为多种急性至慢性的生殖器损害并伴有局部淋巴结病。此病的同义名有：热带横痃、奥尔索(althaun)、腺病、登布横痃、良性化脓性腹股沟周围淋巴结炎、腹股沟表皮淋巴结病、腹股沟淋巴肉芽肿lymphagranulomainguinale、Durand-Nicolas-Favre病和第四性病forthvenerealdisease。

症状体征

潜伏期为5～21天，平均在1周之内。临床经过可分为3期：

1.第1期即外生殖器早期损害期。大致在性生活感染后3天～3周，甚至3个月，在外生殖器上，如男性的冠状沟、包皮内侧、龟头或尿道口，女性的阴唇、阴道或子宫颈，出现针头大小丘疹、脓疱，并很快破溃形成溃疡。常为单个，有时2～3个，直径为1～4mm，圆形，边缘清楚，绕以红晕，触之不硬，亦无痛感，因而易被患者忽视。经过10天左右痊愈，不留瘢痕。

2.第2期即腹股沟横痃期。在第1期损害发生1～4周后，腹股沟处酸痛而僵硬，旋即淋巴结开始肿大，融合成1个不甚规则、沿腹股沟略带梭形、中心高而外围较平的肿块，大小如鸡蛋或更大，表面呈紫色和青色，由于腹股沟韧带将淋巴结上下分开，皮肤呈槽沟状。各个淋巴结炎均先后化脓、穿孔，形成多数性瘘管，似“喷水壶状”，排出脓性或血液浆液，主觉疼痛，比下疳横痃要轻些，但影响行动。可有低热、食欲不振或全身不适。分布常为单侧，有时对称，后发的一侧，因已有一定的免疫力，常较小、较轻，而不一定化脓穿孔，称为顿挫性腹股沟淋巴肉芽肿横痃。女性很少发生腹股沟淋巴结炎，因其初疮常发生在阴道下部，向髂及肛门直肠淋巴结蔓延，引起髂及直肠周围淋巴结炎和直肠炎，导致腹痛及腰背痛。

3.第3期即外生殖器象皮肿和直肠狭窄。距第1期1～2年。男性中象皮肿可累及阴茎（粗厚而坚实）、阴囊和下肢。同性恋者可发生肛门直肠狭窄，此在我国尚未见过。女性中象皮肿可非常突出。笔者曾见1例圆形阴唇象皮肿比鸡蛋还大，两侧阴唇像示指样向下延伸7～8cm，两侧对称，硬如象皮，略带褐色，末端微尖。开始时粪便中带脓血，逐渐排便困难，粪便形似铅笔。直肠指检发现肠壁变厚，在肛门上方5～6cm处有相当坚实之肿块。这种改变可能为环形、圆柱形或漏斗形，以后者多见。X线摄片可以证实。笔者曾见1例肛门外肿物如婴儿头大，直肠与膀胱相通。本期损害常多年不愈。

除上述3期所见围绕于生殖器、腹股沟和肛门的病变外，本病尚有其他少见病变，提示本病可能为全身性多系统性疾病。少见病变有：皮肤有多形红斑、结节红斑，发生于腹股沟横痃附近的红斑、结节、脓肿或溃疡。光敏皮肤反应常见：眼部有视盘周围水肿、眼底静脉扩张弯曲（治愈后消失，此病变不少见）和结膜炎。

其他有附睾炎、腹膜炎、溃疡性结肠炎、骨膜炎、关节炎、脑膜炎等。上海华山医院曾见1例本病引起的脑膜炎，因发生持续性癫痫而死亡。

二、衣原体淋巴肉芽肿的病理病因是什么

病原体是沙眼衣原体15个血清型中的L1、L2、L3三种血清型，其中以L2血清型最为常见。与其他的血清型相比较，L型具有更强的侵袭力。

人是L型沙眼衣原体的惟一自然宿主。皮肤、黏膜上的破损是衣原体侵入的前提条件。病原体感染人体后，主要侵犯皮肤和淋巴组织，侵袭力较强，累及更深层机体组织，引起较严重的全身病变，而不像沙眼衣原体的其他血清型主要局限于黏膜。LGV的病理基础为血栓性淋巴管炎和淋巴管周围炎。由于炎症，原发部位的近卫淋巴结肿大，并出现星状坏死灶，后者发展为脓肿，脓肿可融合，然后破溃，最终形成瘘管及窦道。炎症持续几周或数月后，开始消退，修复过程表现为组织的纤维化。一方面纤维化导致淋巴结的正常结构遭到破坏，使淋巴回流不畅；同时又影响局部血液供应。二者作用最终的结果为病变组织的水肿、硬化及形成溃疡。细胞介导的超敏反应加剧组织的损伤，这种炎症及修复过程直接导致了组织的广泛粘连。

人感染LGV后血清中出现补体结合抗体，这种抗体的出现有助于本病的诊断。机体产生的细胞免疫和体液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染的扩散，即使到了晚期，仍可以从感染组织中分离出病原体。

三、衣原体淋巴肉芽肿的用药治疗是什么

1.治疗原则及时治疗；足量、规则用药；不同病情采用不同的治疗方案；治疗期间应避免性行为；性伴应接受检查和治疗；治疗后应进行随访和判愈。

及时有效的抗生素治疗可以治愈现症感染，缓解临床症状，阻止进一步的组织损伤，缩短病程，消除传染性。但晚期患者组织损伤严重时可遗留后遗症。

2.治疗方案

（1）多西环素100mg，口服，2次/d，疗程21天。

（2）红霉素500mg，口服，4次/d，疗程21天。

（3）米诺环素100mg，口服，2次/d，疗程14～21天。

（4）四环素500mg，口服，4次/d，疗程14～28天。

以上推荐方案主要适用于无并发症的感染。对孕妇或哺乳期妇女应采用红霉素。对慢性感染者可采用一个以上疗程，交替使用上述抗生素。HIV阳性患者的治疗方案同上，但可适当延长治疗时间。有专家认为阿奇霉素治疗LGV可能有效，建议方案是阿奇霉素1g，口服，1周1次，共3周，但缺乏临床资料。

对横痃可行穿刺术抽吸脓液，一般不主张外科切开引流。对出现瘘管或窦道者可行外科修补术或成形术，对直肠狭窄可行扩张术，对生殖器象皮肿可行整形术。在对有并发症患者行外科手术前，应给予足量的抗生素治疗。

3.治疗的目的是消除感染、预防进一步组织损伤，不能去除瘢痕。推荐使用多西环素（强力霉素）100mg，口服，每天2次，共21天。替代方案为红霉素500mg，口服，每天4次，共21天。阿奇霉素2～3周疗程可能对此病有效。横痃可从完整的皮肤处进针抽液，禁止切开引流，以防形成腹股沟溃疡。治疗后患者应作临床随访，直至症状和体征消失。患者发病前30天内的性伴，必须进行尿道和宫颈衣原体检测和治疗。孕妇应以红霉素方案治疗。合并HIV的LGV患者，需延长疗程。

直肠狭窄，初起可作扩张术，严重者可采用外科手术治疗。

四、衣原体淋巴肉芽肿的检查方法是什么

实验室检查：

1.衣原体直接镜检和培养针刺有波动感的淋巴结取得标本。涂片以姬姆萨、碘或荧光素标记抗体染色，镜下找衣原体和包涵体，但诊断成功率低；接种于发育的鸡胚卵黄囊或注入含单层McCoy细胞（Hela-229细胞、L929细胞、BHK-21细胞）恒温离心，培养后找包涵体。细胞培养和核酸扩增技术是衣原体检测的金标准。

2.Frei试验用淋巴结脓液或猴体内分离培养制备的抗原，皮内注射，48h观察结果。该试验历史上对LGV的诊断有过价值。

3.血清学检查补体结合实验（CF）敏感性高于Frei试验，但各种血清型的衣原体有交叉反应，活动性LGV感染CF滴度可达1∶64或更高，血清抗体可持续多年，检测结果结合临床表现，有助于诊断。微量免疫荧光试验（MIF）的敏感性和特异性更高，还可用来测定感染菌株的血清型别，高滴度衣原体L1-3抗体对诊断急性LGV有价值。

4.聚合酶链反应（PCR）PCR主要通过检测沙眼衣原体质粒或外膜蛋白（MOMP）DNA序列以明确各种血清型的衣原体感染，有很高的敏感性。在LGV，研究已表明，对于生殖器溃疡和淋巴结病变常由多种病原（包括HIV）造成的地区，PCR用于诊断LGV有其优势。

其他辅助检查：

组织病理：淋巴结病理学检查对LGV是非特异性的，但有助于排除其他疾病。LGV淋巴结典型表现为感染性肉芽肿伴星状脓肿：中央坏死由淋巴细胞、内皮细胞和白细胞碎片组成，周围包绕有上皮样细胞带。