牙外伤

一、一般建议及注意事项

1.临床检查

牙外伤临床评估具体的指南、方法可以在现在课本内找到

2.影像学检查

常规推荐某些投射方向和角度，但是临床医生应根据个体需要决定选用影像学方法，包括根尖片、咬合片、CBCT等。但CBCT并不建议常规使用。

3.固定类型和周期

对于侧向移位、全脱位、根折的牙齿现在证据支持短期、非刚性固定。根折和移位的牙齿固定具体的具体方式和时间与预后密切相关，操作时应考虑将牙齿复位到正常位置、让病人舒适及提高功能。

4.抗生素的使用

在移位性损伤治疗系统性使用抗生素的依据有限，没有证据显示抗生素的使用能够提高根折的治疗效果。抗生素一般使用在伴有软组织损伤或其他伴随需要外科处理的损伤时。另外，病人的身体状况可能提供抗生素使用的证据。

5.牙敏感试验

敏感试验（温度测试或电测试）为了确定牙髓的状态。牙齿损伤时，敏感测试经常出现暂时性的无反应。因此，至少有两种指征和症状才能做出牙髓坏死的诊断。定期追踪对照需要做出牙髓的诊断。

6.年轻恒牙和恒牙

年轻恒牙尽可能保留牙髓活力以确保牙根的继续发育。大多数发生牙外伤的儿童和青少年导致牙组织缺失的对他们一生都有影响。年轻恒牙在外伤后有自愈能力。外伤后牙髓暴露可使用保守的牙髓治疗方法来保存牙髓活力，使得牙根继续发育。另外较新的技术如牙髓再生术可使用在牙髓坏死的年轻恒牙中。研究显示冠折伴有移位性损伤的牙髓坏死的几率要大些。对于损伤较严重的成熟恒牙牙髓坏死后建议行根管治疗。

7.牙髓钙化

牙髓钙化更多发生在根尖孔敞开的损伤严重的移位牙齿。这表明牙髓仍有活力。半脱位、嵌入和侧向移位的牙齿牙髓钙化的几率更大。亚脱位和冠折牙齿可能发生牙髓钙化，尽管几率较小。另外，根折后也常发生牙髓钙化。

二、牙折及牙槽骨折治疗指南

1.牙釉质裂纹

临床表现：釉质不完全断裂或裂纹，无牙体组织的缺损；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折。

影像学检查：未见异常。推荐根尖片。

治疗：当有明显的釉质裂纹时，用树脂粘接封闭防止裂纹色素沉着。其他情况下不必处理。

随访：只有同时存在脱位性损伤或者伴随其他类型的牙折时需要随访。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

2.牙釉质折断

临床表现：牙釉质完全折；釉质缺损，无牙本质暴露；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；正常松动度；牙髓测试通常正常。

影像学检查：可见釉质缺损；推荐根尖片、咬合片，偏移投照排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：如果牙折片可用，可以将断端牙冠复位粘着；根据折断的位置和程度进行磨除尖锐边缘或者树脂修复。

随访：6~8周；一年。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

3.釉质-牙本质折断

临床表现：釉质和牙本质折断，有牙体组织缺损但未暴露牙髓组织，无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；正常松动度；牙髓测试通常正常。

影像学检查：可见釉质牙本质缺损；推荐根尖片、咬合片，偏移投照排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：如果牙折片可用，可以将断端牙冠复位粘着；另外，可以暂时用玻璃离子覆盖暴露牙本质或者用粘接剂和复合树脂或者其他可用的牙体修复材料进行永久性修复；如果牙本质暴露离牙髓＜0.5mm（透红，不出血），使用氢氧化钙并用玻璃离子覆盖断面。

随访：6~8周；一年。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

4.釉质-牙本质-牙髓折断

临床表现：釉质和牙本质折断，有牙体组织缺损，牙髓组织暴露；正常松动度；无叩痛，当叩击出现疼痛时提示有牙齿移位或者根折；暴露的牙髓组织对刺激敏感。

影像学检查：可见釉质牙本质缺损；推荐根尖片、咬合片，偏移投照排除根折和牙脱位；唇部和颊部影像学检查为了是否存在牙折片或外来异物。

治疗：在牙根未发育完成的年轻恒牙，通过直接盖髓或者活髓切断保存牙髓活力，在牙根完全形成的年轻病人这也是一种选择；对于牙根发育完成的患者，通常采用根管治疗；如果牙折片可用，可以将其复位粘接，对于折断牙冠可以使用牙科修复材料修复。

随访：6~8周；一年。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

5.冠根折牙髓未暴露

临床表现：牙折累及牙釉质、牙本质和牙骨质，有牙体组织缺损未暴露牙髓；断折面达龈下；叩不适；冠折片松动；断折面根部牙髓测试正常。

影像学检查：牙折线的根尖方向的延伸通常不可见；推荐根尖片、咬合片，偏移投照检查牙根部的断折线

治疗：应急处理在准确的治疗计划制定之前可将松动的断折片固定于邻牙上作为应急措施。非应急处理①仅拔除折断片，将根部断折面暴露于牙龈之上进行修复（牙龈切除术，有时需要去骨）；②去除折断片，进行牙髓治疗，然后行桩冠修复（牙龈切除术，有时需要去骨）；③折断片去除和正畸牵引；④拔除折断片，进行牙髓治疗，正畸牵引剩余的牙根行桩冠修复；⑤外科拔除；⑥牙根覆盖；⑦种植。

随访：6~8周；一年。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

6.冠根折牙髓暴露

临床表现：牙折累及牙釉质、牙本质和牙骨质，有牙体组织缺损，伴有牙髓暴露；叩不适；冠折片松动。

影像学检查：牙折线的根尖方向的延伸通常不可见；推荐根尖片、咬合片，偏移投照检查牙根部的断折线。

治疗：应急处理将松动的断折片暂时固定于邻牙上作为应急措施；在牙根未发育完成的年轻恒牙，通过直接盖髓或者活髓切断保存牙髓活力，在牙根完全形成的年轻病人这也是一种选择；对于牙根发育完成的患者，通常采用根管治疗；非应急处理①断折片去除和牙龈切除术，进行牙髓治疗，然后行桩冠修复（这种治疗方案仅适用于断折面在腭侧者）；②断折片去除，进行牙髓治疗，正畸牵引剩余的牙根行桩冠修复；拔除种植或冠桥修复。

随访：6~8周；一年。

较好预后：没有症状；牙髓测试试验敏感；年轻恒牙牙根继续发育；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验测试不敏感；根尖周炎；年轻恒牙牙根停止发育；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

三、牙移位的治疗指南

1.根折

临床表现：冠部折断片松动移位；叩痛可能敏感；可能出现牙龈渗血；牙髓测试最开始异常，显示牙髓神经暂时性损伤；建议检测牙髓的状态；可能出现暂时性牙冠变色（红色或灰色）。

影像学检查：牙折线累及牙根，在水平或倾斜方向可见；如果折断平面更倾斜通常出现在根尖1/3处，咬合片或者变化水平角度可以观察到包括根中1/3的牙折线。

治疗：如果出现移位，尽可能将冠方折断部分复位；影像学检查复位的位置；弹性固定4周，如果根折接近牙颈部，固定时间要更长些（超过4个月）；建议至少随访一年确定牙髓状态，如果牙髓坏死，牙齿冠部进行根管治疗来保存该牙。

随访：4周后拆除固定装置，6-8周，4月，6月，1年，5年复诊，临床和影响学检查。

较好预后：牙髓测试试验正常；未见根尖周炎指征；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验异常；出现根尖周炎或根外炎症性吸收指征；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

2.牙槽骨折

临床表现：骨折累及牙槽骨及邻近的骨质；折断骨片及相连的数颗牙齿松动移位；咬合干扰；牙髓测试试验可能正常也可能异常。

影像学检查：牙折线可以出现在从牙槽骨边缘到根尖方向的任何位置；除了三个角度和咬合片外，其余的影像学检查方法如全景片在骨折线的位置确定方面有很大的帮助。

治疗：将移位的折断片复位固定；缝合撕裂的牙龈；固定4周。

随访：4周后除固定装置，6-8周，4月，6月，1年，5年复诊，临床和影响学检查。

较好预后：牙髓测试试验正常；未见根尖周炎指征；持续到下次检查。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验异常；出现根尖周炎或根外炎症性吸收指征；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

3.牙震荡

临床表现：牙齿触及或轻扣时疼痛，但未见牙齿移位；未见牙齿松动；牙髓测试试验通常显示正常。

影像学检查：未见明显异常。

治疗：不需要处理；检查牙髓状态至少一年。

随访：4周，6-8周，1年复诊临床和影像学检查。

较好预后：无症状；牙髓测试试验正常（三个月内可能出现假阴性）；年轻恒牙牙根继续发育；牙周膜完整。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验阴形；根外炎症性吸收；年轻恒牙牙根停止发育或者出现根尖周炎；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

4.亚脱位

临床表现：牙齿触及或轻扣时疼痛，松动度增加，但未见牙齿移位；牙龈渗血；牙髓测试试验阴性成显示牙髓出现暂时性损害；在牙髓状态确诊之前时刻关注牙髓的反应。

影响学检查：通常未见异常。

治疗：通常不需要处理，但是弹性固定两周可使病人更加舒适。

随访：2周后拆除固定装置，临床和影像学检查；4周，6-8周，6月，1年临床和影像学检查。

较好预后：无症状；牙髓测试试验正常（三个月内可能出现假阴性）；年轻恒牙牙根继续发育；牙周膜完整。

不良预后：出现症状；牙髓测试试验阴形；根外炎症性吸收；年轻恒牙牙根停止发育或者出现根尖周炎；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

5.半脱位

临床表现：牙齿变长，松动明显；牙髓测试试验多为阴性。

影像学检查：根尖部牙周膜增宽。

治疗：复位至牙槽窝内，弹性固定2周；牙髓出现问题时及时行根管治疗。

随访：2周后拆除固定装置，临床和放射检查；4周，6-8周，6月，1年，5年临床和放射检查。

较好预后：无症状；临床和影像学检查牙周膜愈合；牙髓测试有活力（三个月内可能有阴性结果）；复位后骨边缘高于影像学检查时所见边缘；年轻恒牙牙根继续发育。

不良预后：出现症状，影像学检查显示根尖周炎；牙髓测试试验异常；如果边缘骨塌陷，另外固定3-4周；牙根外吸收或出现替代性吸收；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

6.侧方脱位

临床表现：牙齿移位，通常唇侧或腭侧移位；通常无松动，叩诊时听到高调金属音；伴有牙槽骨骨折；牙髓敏感试验测试多为阴性结果。

影像学检查：在偏移投照或咬合片时可见牙周膜增宽。

治疗：数字化复位或使用钳子脱离骨锁结，轻轻复位；弹性固定4周；检查牙髓活力，当牙髓坏死时及时行根管治疗预防牙齿吸收。

随访：2周后拆除固定装置，临床和放射检查；4周，6-8周，6月，1年，5年临床和放射检查。

较好预后：无症状；临床和影像学检查牙周膜愈合；牙髓测试有活力（三个月内可能有阴性结果）；复位后骨边缘高于影像学检查时所见边缘；年轻恒牙牙根继续发育。

不良预后：出现症状，影像学检查显示根尖周炎；牙髓测试试验异常；如果边缘骨塌陷，另外固定3-4周；牙根外吸收或出现替代性吸收；根据牙根不同发育阶段采取不同的牙髓治疗。

7.嵌入性脱位

临床表现：牙齿沿轴向移位到牙槽骨内；牙齿无松动，叩诊可听及高金属音调；牙髓测试试验多不敏感。

影像学检查：牙周膜间隙部分或全部消失；嵌入牙齿的釉质-牙骨质联合处比临床未损伤的牙齿更接近根方，同时比牙槽骨边缘更靠近根方。

治疗：牙根未发育完全的牙齿：自行萌出；如果几周内未萌出，正畸牵引；如果嵌入超过7mm，使用外科方法或正畸牵引。

牙根发育完全的牙齿：牙齿嵌入小于3mm，待其自行萌出，2-4周后未萌出，使用外科方法或者正畸牵引的方法拉出患牙，避免牙齿固连的发生；牙齿嵌入超过7mm，外科牵拉复位；牙根已发育完全的患牙牙髓有很大可能坏死，外科牵拉复位后2-3周行根管治疗，建议使用氢氧化钙暂时性根管充填，外科弹性固定4-8周。

随访：2周后拆除固定装置，临床和放射检查；4周，6-8周，6月，1年，5年临床和放射检查。

较好预后：牙齿再萌；牙周膜完整；无牙根吸收，牙根未发育完成的牙齿牙根继续发育。

不良预后：牙齿处于原位置或出现牙齿固连；影像学显示根尖周炎；牙根外炎症性吸收或者替代性吸收。

四、根尖孔已闭合的恒牙牙脱位的治疗指南

(1a)脱位牙在就诊前已经再植

用清水、盐水或洗必泰清洁伤口；必要时清缝牙龈；临床及X线检查确定患牙已正常复位；弹性夹板固定至少2周（见夹板）；全身抗炎治疗（见抗生素）；破伤风检查（见破伤风）；医嘱（见医嘱）；在再植后7-10天、拆除固定夹板前进行患牙初步的RCT（见牙髓治疗）；复诊:详见牙脱位的复诊程序。

(1b)患牙保存在生理介质中或平衡液中，或口外干燥时间小于1小时

生理存储介质包括组织培养基和细胞传输介质。平衡液包括HBSS，盐水和牛奶，唾液也可以使用。

以生理盐水冲洗干净根面及根尖孔，再将患牙置于盐水中浸泡，去除根部表面的污染和坏死牙周膜；局部麻醉；盐水冲洗牙槽窝；检查牙槽窝，若存在骨折应予合适器械复位；轻柔缓慢再植患牙；必要时清缝牙龈；临床及X线检查确定患牙已正常复位；弹性夹板远离牙龈固定至少2周；全身抗炎治疗（见抗生素）；破伤风检查（见破伤风）；医嘱（见医嘱）；在再植后7-10天、拆除固定夹板前进行患牙初步的RCT（见牙髓治疗）；复诊:详见牙脱位的复诊程序。

(1c)口外干燥时间大于1小时或牙周膜细胞不可行

延迟再植远期疗效不佳，牙周膜组织会坏死难以愈合。延迟再植的目的是除了恢复牙齿的美观、功能和心理，主要关键是维持牙槽骨的轮廓，但最终的预后往往是骨粘连和牙根吸收。

延迟再植的技术如下：小心地用纱布除去坏死的软组织，但尚未有最佳方法（见未来的研究领域）；在延迟再植的情况下，可在再植前进行RCT，也可如上般7-10天后再进行（见牙髓治疗）；局部麻醉；盐水冲洗牙槽窝；检查牙槽窝，若存在骨折应予合适器械复位；牙再植；必要时清缝牙龈；临床及X线检查确定患牙已正常复位；弹性夹板固定至少4周；全身抗炎治疗（见抗生素）；破伤风检查（见破伤风）；医嘱（见医嘱）；为减缓替代性吸收的发生，建议在再植前用氟化物处理牙根表面（2%氟化钠溶液浸泡20分钟），但不是必须这么做；复诊：详见牙脱位的复诊程序。

儿童和青少年中，骨粘连常导致牙下沉，因此严密随访，以及与患者和家属良好的沟通很有必要。如果牙下沉大于1mm，建议进行去除牙冠，保留牙根。关于此步骤更详细的信息，可参考教科书。