治外伤

一、外伤性脾破裂的病因

　脾外伤（35%）：

发生率高可由其外伤发生机制解释，1965年Gieseler的实验证明：不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤，间接的打击亦能造成脾外伤，脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断，外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。

间接的冲击力（25%）：

怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤，即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂，子宫的膨胀加大了腹腔的压力，脾脏也进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定，在此情况下，腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。

脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤，这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤，直接的外伤，如左上腹部的外伤，在脾外伤的原因中处于次要地位，如发生外伤时，在吸气的瞬间，脾脏很容易发生外伤，脾脏向尾侧及腹侧移动，脱离了周围胸廓的保护，并正处于受力的方向上，左侧肋弓收缩挫伤了脾脏，一般情况下，只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生，同时也经常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺伤脾脏。

与腹部钝性伤相比，腹部划伤，刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多，所有左侧第六肋以下的创口包括*的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能，枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织（如腹膜组织）而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他脏器。

大多数脾脏裂伤与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤脾门附近的大血管，很少有脾段血管发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，出血时间也较短，纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。

脾外伤以其损伤程度分类，范围从脾包膜小的裂伤到脾脏的完全断裂，只有1/3的裂伤发生在脾脏凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。

　脾实质发生损伤（20%）：

如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾脏发生损伤，腹腔内出现大量积血，如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成纤维瘢痕或假性囊肿。

一些小裂伤的出血常会自行停止，脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血，由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断，然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶尔也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环血压的下降，血凝块形成，网膜的封堵，血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等，脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动，静脉分流的情况。

有时，特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后，常常在手术中才发现出血已停止，因此尽管脾脏受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间发生，特别是在大量补液后。

二、外伤性脾破裂的症状

外伤性脾破裂的典型症状

肠鸣恶心耳鸣反射性呕吐腹部肿块腹痛呼吸急促气机不畅神志不清四肢无力

　1.脾破裂的症状与体征

随出血的多少和快慢，破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现，仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心，呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在，如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。

完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状，出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著，反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期，有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部（第4颈神经的分布区域）的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征，随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴，心慌，心悸，耳鸣，四肢无力，呼吸急促，血压下降，神志不清等；严重者可于短期内因出血过多，循环衰竭而死亡。

体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著，左季肋部之脾浊音区也常有增大，如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

　2.分型

除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3种类型：

　（1）立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在外伤时即刻发生脾脏破裂，腹腔内出血，失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

（2）延迟性（迟发性）脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂，出血之间有48h以上的无症状期（Baudet潜伏期）。

（3）隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定，在出现贫血，左上腹部肿块，脾脏假性囊肿或破裂，腹腔内大出血等才被诊断，此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

3.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程

（1）早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。

（2）中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显，此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段，在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛，压痛，肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见，然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。

（3）晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

由锐器所致的开放性损伤，多见于战时，*或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏，此等开放性损伤通常多伴有其他内脏损伤，需早期进行剖腹探查手术；术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要，需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。

三、外伤性脾破裂的治疗

过去由于片面地认为“脾脏并非生命必需的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有多种功能，特别是对脾切除术后凶险性感染（OPSI）风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：①抢救生命第一，保留脾脏第二；②年龄越小越倾向于保脾手术；③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。

1.保守治疗

对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：①按AAST分级（或我国脾外科学组分级）标准为Ⅰ级；②年龄小于50岁；③无腹腔内其他脏器的合并伤；④除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；⑤血流动力学稳定，输血量不超过400～800ml；⑥影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。近年来，随着经验的积累，发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2～3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。

2.保脾手术

保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。

　（1）局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。

　（2）缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重，缝合止血效果不好，手术技术力量又差，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及病人生命。

（3）脾动脉结扎或术中栓塞术：脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50～60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。但亦有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术（SAE）又称内科性脾切除术，应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。

（4）部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在与正常的组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置（CUSA）等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。

（5）腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12～14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，然后吸尽脾周围积血，显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法，可在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎。止血后观察15min，若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。

（6）自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60%的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0cm×2.0cm×0.5cm大小左右，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5～6块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。

　3.全脾切除术

保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术不失为治疗脾破裂较安全的手术方案。全脾切除术的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。

正确的术前准备对于手术的疗效关系颇大。如术前无明显休克现象，脉搏不超过100次/min，收缩压不低于100mmHg者，没必要过早地予以大量输血；因考虑其血压升高过多，有促使血凝块脱落致再度大出血的危险，仍应作好输血准备，在切开腹壁时较快地滴入。如术前已有休克现象，则一方面须准备紧急手术，一方面应迅速地给予输血补液，以纠正休克和改善循环，待血压恢复至80～100mmHg时随即进行手术。如病人已有休克、而输血400～800ml后仍不能使血压上升或脉搏转佳，则表示严重的内出血仍在进行；此时应采取动脉输血的办法，加压急速输血，同时应毫不迟疑地及早进行手术，不必等待休克的“好转”。因大出血病人往往只有在进腹止血以后，才能有真正转机；如一定要等到情况“好转”以后再进行手术，无异于守株待兔，徒致误事。

手术时，在切除脾脏制止出血以后，尚需检查其他脏器有无损伤，以免遗漏而影响预后。如腹内无其他脏器损伤，则腹内的积血经收集过滤后，仍可输入作为自身输血之用。

4.脾脏破裂合并多发伤的手术处理原则

（1）合并颅脑损伤：多数病人可伴有意识障碍或病史叙述不清楚或腹部体征表达不准确，颅内高压时，血压、脉搏或呼吸变化可呈现假象，而且又不宜行腹腔镜检查等，给诊断和处理带来了难度，特别是包括脾脏损伤在内的腹腔内脏损伤，极易误漏诊。需指出，昏迷伴低血压或颅脑损伤处理后不能纠正的低血压或不宜纠正的休克，在单纯性颅脑损伤并不常见，应高度警惕脾脏破裂等腹内脏器或其他部位内出血的可能。

在处理上，需结合病情全面考虑，如：①不伴脑疝者，应先处理脾破裂、腹内出血，及时行开腹探查和脾切除术，各种保脾术不宜采用，在处理腹内损伤的同时采取防治脑水肿的措施；②呈现脑疝或CT、MRI、B超等见颅内血肿或其在扩展者，应先行开颅术再行开腹术，也可开颅术和开腹术同时进行，但如能先行脑室引流、减压，颅内病变尚稳定者，可先处理腹内损伤，继之行开颅术。

　（2）合并胸腔内脏损伤：脾脏破裂合并胸腔内脏损伤，可涉及心脏、大血管、肺、气管、食管、胸导管等。这些脏器或组织损伤的后果多较严重，如可发生迅速的大出血、失血性休克，往往来不及抢救或死于现场；也可发生开放性或张力性气胸或反常呼吸或心包填塞等，导致一系列严重危及生命的呼吸、循环功能紊乱或呼吸心搏骤停等。

因此，处理严重的腹部损伤或脾破裂者应警惕可能同时存在的胸腔内脏损伤。同样，诊治胸部损伤也不可忽视存在腹部内脏损伤或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂伤或胸腹联合伤是不易明确诊断的；存在膈肌破裂时，确定血胸或血腹的来源也并非容易。在监测血流动力学指标中，中心静脉压（CVP）测定值易受合并胸腔内脏损伤的影响而不准确，可导致判断的失误。临床上，遇到下列情况时都应考虑同时存在腹内脏器损伤的可能性，如：①左胸部损伤位于前胸第4肋、侧胸第6肋和后胸第8肋以下，特别是伴膈肌破裂；②贯穿伤出入口在胸或腹部；③火器伤（*或弹片）从胸或腹部进入而相应停留在胸或腹部，其伤道经过脾脏；④左下胸部受伤伴腹内出血、失血性休克等。病情允许时，酌情选用普通X线、B超、CT等影像学检查（胸、腹部）以及胸或腹腔镜检查协助诊断。

处理脾脏破裂合并胸腔内脏损伤时，首先要针对处理紧急而又危及生命的胸部损伤，如：①维护气道的通畅，防治窒息；②封闭开放性胸腔损伤，并控制已存在的反常呼吸，采用闭式引流缓解和治疗张力性气胸；③心包填塞的引流以及采用人工呼吸和心脏按压术等处理呼吸、心脏骤停；④其他如采用抗休克措施等。其次，权衡胸腹部等多发伤的伤情，分清轻重缓急，确定优先施行开胸术还是开腹术抑或开胸、开腹术同时进行。一般来说，大多数胸腔内脏损伤，可首先采用胸腔闭式引流处理。当考虑手术指征时，应严胸宽腹，确定手术顺序应优先处理腹腔内脏尤其是脾破裂、腹内出血等。换言之，即在及时行胸腔闭式引流处理后，应优先施行开腹术，处理腹腔内出血，切除破裂的脾脏。随后，如有手术指征，再确定行开胸术。但是，倘若胸腔内大出血不止（闭式引流血量>200ml/h），尤其是肺受压>80%时，应先行开胸术或与开腹术同时施行。在腹腔内脏损伤有怀疑，而胸腔损伤有明确的手术指征时，可优先开胸处理胸内脏伤，对腹腔可做彩色多普勒（DPL）或CT、B超等检查协助判断，确定开腹的指征。

需指出，只有在病情允许、手术指征明确的前提下，才经胸腹联合切口或经腹切开膈肌，分别有秩序地探查胸、腹腔病变。

（3）合并腹内脏多发伤：脾脏损伤虽是最常见者，但统计资料表明在腹部外伤中，单独脾破裂仅占30%，合并其他腹内脏损伤者并不少见，如肝脏、腹部大血管、肠系膜、大网膜等损伤所致的腹腔内出血，腹膜后脏器或组织损伤所致的腹膜后血肿以及胃肠道等空腔脏器损伤破裂所致的腹膜炎等。

处理原则是先控制出血性损伤（肝、脾、大血管等的止血），后处理胃肠道穿破性损伤；先处理污染重的消化道（如下消化道）破裂伤，再处理污染轻者（如上消化道）。需强调，实施开腹探查术应有秩序地进行，杜绝术中遗漏损伤。沿血块聚集或积血多的部位，寻找出血性损伤或以手摸确定实质脏器脾、肝等破裂伤。控制活动性出血后，再全面探查腹腔脏器。腹腔内有游离气体、胆汁、肠内容物、粪便或高淀粉酶以及炎性渗出液，提示合并空腔脏器破裂伤，应检查全部胃肠道（包括位于腹膜后的十二指肠、升、降结肠等），胆道和泌尿系统等。沿脓苔、纤维蛋白素沉着处或脓汁多、大网膜移行的部位寻找空腔脏器破裂伤。对首先发现者可暂时夹闭，待全面探查完成后，再酌情处理。腹内探查可按顺序检查：①胃、十二指肠、空肠、回肠及其系膜，升、横结肠和其系膜，降结肠和直肠、肾脏；②盆腔脏器（膀胱、输尿管，女性尚有子宫、附件等）；③沿胆囊、小网膜孔、肝十二指肠韧带探查肝外胆道、肝动脉和门静脉；④切开胃结肠韧带显露小网膜囊检查胃后壁、胰腺；⑤行Kocher切口，并切开升结肠侧腹膜，必要时另行切开降结肠侧腹膜探查腹膜后脏器和组织，如胰腺头、钩突部，十二指肠二、三、四段，肾、输尿管，腹主动脉及其分支，下腔静脉及其属支等。

关于合并腹膜后血肿的处理：外伤性腹膜后血肿，约50%～60%来自骨盆和脊柱骨折，其次为腹膜后脏器损伤（胰、十二指肠、肾、膀胱）以及肌肉和血管等组织损伤。由于缺乏典型的症状和体征，且常伴其他脏器损伤，其临床征象可被掩盖。因此，不仅诊断较为困难，而且对其处理，尤其是切开探查的抉择，有时亦非易事。腹膜后血肿本身有一定的压迫作用，在不伴需手术处理的脏器损伤时，予以切开，可引发不易控制的出血；而如果不切开探查则可能导致漏诊腹膜后脏器损伤（约占50%），造成不能及时处理的后果。临床上可根据其征象和检查结果作出判断，如：①腹部外伤后出现不易纠正的低血容量性休克，生命体征不稳定，不能用腹内脏器损伤解释，特别是腹腔渗出血较少者；②腹膜后血肿呈扩展趋势，或呈搏动性，或已破裂，或伴气体、黄染，或粪便、尿液外渗；③B超、CT、MRI显示伴腹膜后脏器损伤（胰、十二指肠等）或选择性血管造影显示腹膜后主要血管损伤等等，都是需切开探查的指征。近年来，根据腹膜后血肿的分区进行处理，颇有实用价值。

腹膜后间隙可分成3个区。第一区位于正中，上起食管、主动脉的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其内容有腹主动脉、下腔静脉及其分（属）支，胰腺和十二指肠等。该区血肿常来自胰腺和（或）十二指肠及大血管损伤，对其处理需切开探查。第二区位于第一区的外侧，上起膈肌，下止髂嵴，内有肾脏和结肠的腹膜后部分。该区血肿常提示肾脏或结肠的损伤。对其处理，原则上应予以切开探查，尤其是伴有捻发音或粪便污染、尿外渗者。只有在明确诊断为肾脏损伤无尿外渗，血流动力学稳定者，才可不切开探查。第三区包括全部盆腔，前方位于膀胱下方，后方和侧方分别位于骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成该区腹膜后血肿最常见的原因。出血可来自骨折断面、髂血管及其分支损伤，多可自行停止。该区血肿极少需手术或切开探查，但需高度警惕伴有直肠或膀胱等损伤的可能。腹膜后血肿的位置不同，其手术探查的方法亦不同。第一区可采用Koeher切口，切开十二指肠侧方后腹膜，向前游离十二指肠和胰腺头部，探查下腔静脉、腹主动脉以及胰腺头部和十二指肠。经切开胃结肠韧带，伸入小网膜囊可显露胰腺、脾门。切开胰腺上或下缘后腹膜，可探查胰腺背面、肠系膜上血管和腹主动脉等。第二区探查可经左或右侧结肠的侧方，切开后腹膜游离并探查降或升结肠以及输尿管等。探查右肾可将结肠肝曲游离向下牵拉，升结肠和十二指肠牵向内侧；探查左肾可切开脾肾韧带，将脾和降结肠向内牵拉显露。如需探查第三区，在切开腹膜后血肿之前，需先控制肾下方的腹主动脉、下腔静脉以及损伤远侧的髂血管，或可先结扎髂内血管。腹膜后血肿经仔细地探查未发现大血管等损伤时，对创面广泛渗出血可采用纱条填塞压迫止血，并引出腹外，术后待病情稳定，于5～7天后分次逐渐取出。对伴直肠或膀胱损伤的盆底腹膜外血肿行切开探查术，可切开直肠周围筋膜进行。发现膀胱裂口可行修补并留置导尿管处理。对直肠损伤，需清创损伤创面后行修补，多需加行横结肠或乙状结肠造口术，骶前间隙应放置引流。

腹膜后大血管（腹主动脉、下腔静脉等）损伤，绝大多数为穿透性损伤所致。多数伤员在现场死亡，能护送到医院者，也多处于濒死状态，需考虑采用控制损伤处理原则进行救治。抗休克同时立即剖腹压迫出血处或于胃小弯、肝左叶间阻断膈肌处主动脉，暂时控制出血，每次持续数分钟，肾动脉以下损伤可稍延长时间（10～15min）。进一步探查，必须有良好的显露。可切开右侧结肠外侧腹膜，向上沿着十二指肠外侧腹膜，在腹膜后游离，将右侧结肠、十二指肠和胰头部牵向左侧，可较充分地显露下腔静脉和腹主动脉。如受伤的腹主动脉处于胰腺后或其上方，则可切开降结肠外侧腹膜，向上切开脾肾韧带，沿左肾前方游离，将脾、胰、胃和结肠脾曲向右方翻转，必要时改为胸腹联合切开，可获得更好的显露。判明伤情后，可在破损处的远近侧用Satinsky钳夹控并酌情予修补、吻合或血管移植。血管穿透性损伤应将血管前后壁修补，可先修补后壁，再修补前壁。下腔静脉损伤不能修补，可在肾静脉平面以下予结扎处理，但高位者需行血管修补或移植术。疑有下腔静脉损伤则宜建立上肢静脉通道予以补液等处理。

实践中，腹腔或腹膜后血管出血，行结扎或缝扎是最为可靠的止血方法，但由于会影响其血供，对某些血管宜谨慎从事。如结扎肝总、胃左、脾、左结肠、痔上、胃十二指肠动脉可不致引起相应器官或组织的血供障碍；结扎右肝或左肝、肝固有动脉，其危险性<10%；结扎左或右肾动脉，则危险性>90%；结扎肠系膜上动脉>95%；结扎远侧肠系膜上动脉或结扎髂总动脉>50%；结扎肠系膜下动脉<5%，可供参考。

关于合并胰十二指肠损伤的处理：脾脏外伤合并胰十二指肠损伤，特别是合并胰腺尾部损伤并非少见。但胰十二指肠深部出现脂肪坏死，或呈现捻发音，或渗液淀粉酶明显升高；②腹膜后血肿位于横结肠根部、结肠肝曲、脾曲或十二指肠空肠曲等部位；③伴肝、肾、下腔静脉损伤；④术中胰管造影或内镜检查发现胰管或十二指肠损伤。需指出，严重腹部损伤，在不能除外胰十二指肠损伤时，只要病情允许均应切开十二指肠侧腹膜和胃结肠韧带，切断Treitz韧带以及游离结肠肝曲和横结肠系膜根部等，对胰十二指肠各部作全面细致的检查。在行脾切除术时，应避免损伤胰腺，特别是胰腺尾部损伤。

手术方法的选择应根据病情（特别是血流动力学是否稳定）、伤情，并结合损伤时间和条件而确定。通常对伴胰腺或十二指肠损伤者，可采用单纯修复术、带蒂空肠管Roux-en-Y修补或转流术以及部分胰腺或十二指肠切除术等处理。但对伴胰腺和十二指肠多发性损伤者，病情复杂严重，常伴血流动力学不稳定，在处理上颇为困难。有时需要果断地采用控制损伤处理原则予以治疗。只在病情允许时，才可酌情选用修复术、Roux-en-Y术、病变切除术以及十二指肠憩室化或幽门隔外术等。选用胰十二指肠切除术应谨慎。需强调，术中应加强预防胰瘘的措施，如：①规范化手术操作，妥善处理胰腺断端和十二指肠破裂伤（血供良好、无张力修补、横向缝合等）；②常规放置有效的腹腔引流，并酌情行十二指肠腔内减压术、胃造瘘术、胆管引流术以及饲食性空肠造瘘术等。

（4）合并颌面、颈部损伤及脊柱、骨盆、四肢骨折的处理：首先处理腹部脾脏破裂损伤，行开腹探查术，对骨折部位予以简单包扎、固定。妥善处理腹部损伤后，再依据病情由相关专科医生会诊处理。但有需急救处理的情况，包括维护气道通畅等，应优先抢救，如气管插管、气管切开等。

开放性损伤伴大出血者，可先行清创术，控制出血或加压包扎伤口，或用止血带临时处理。如情况紧急，又不妨碍开腹术的实施，也可与开腹术同时处理。伴截瘫或不稳定脊柱骨折等情况时，应防止造成再次损伤或导致副损伤。在需行椎管探查减压、固定术者，原则上应待开腹处理脾脏破裂后，由专科医生会诊处理。截瘫病人，腹部症状可受到掩盖或表现不典型，判断时应予注意。

　（5）合并胸腹壁损伤的处理：首要任务是行急症手术，开腹探查，处理脾脏损伤。只有在妥善处理脾脏损伤，且病情稳定后，方可处理胸腹壁损伤。但若为开放性损伤且伴伤口活动性出血，可酌情先探查并控制伤口出血或与开腹术同时进行。通常不经原外伤伤口行剖腹术，宜另行切口（上腹正中切口），或可有助于减少腹内污染和更方便腹内探查。伴皮肤擦伤、挫伤、淤血斑或血肿等，其处理和其他部位软组织损伤相同。以物理治疗（早期冷敷，24～48h后改热敷）为主，必要时予以止痛药物或肋间神经阻滞法处理。血肿扩大或进展，应行切开探查，清除血肿，结扎出血点，缝合断裂的肌肉创面。

肋骨骨折可用胶布或胸带外固定，消除反常呼吸，并鼓励排痰、扩肺，防治肺不张和肺炎。

开放性外伤伤口，应行清创术，一期或延期缝合伤口，必要时置放引流。受伤短于12h或污染不重者，多可行一期缝合伤口。穿透性损伤，尤其是火器伤，污染较严重，易发生感染和形成窦道，且常有伤口皮肤缺损，不能直接缝合，可行转移皮瓣覆盖，若缺损过大亦可用网膜或Marlex网片修补，待长出肉芽后再植皮。日后形成腹壁疝，可于3～12个月后行修补术。

四、外伤性脾破裂的护理措施

1、严密观察生命体征

2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。

3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。

4、不要随意搬到患者，以免加重伤情。

5、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。

6.焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。

⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。

⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。

⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。

⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。

7.液体量不足（与外伤失液，失血有关）。

⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。

⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。

⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。