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股骨干骨折的康复指导中心 股骨干骨折的术后康复计划

一、股骨干骨折的病因

多数骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致。前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜面或旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500~1000ml。

本病可分为以下三种情况的骨折:

1、股骨干上1/3骨折时,骨折近段因受髂腰肌,臀中、小肌及外旋肌的作用,而产生屈曲、外展及外旋移位;远骨折段则向后上、内移位。

2、股骨干中1/3骨折时,骨折端移位,无一定规律性,视暴力方向而异,若骨折端尚有接触而无重叠时,由于内收肌的作用,骨折向外成角。

3、股骨干下1/3骨折时,由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端多向后倾斜,有压迫或损伤腘动、静脉的危险,而骨折近端内收向前移位。

二、股骨干骨折的检查诊断

股骨干骨折的康复指导中心 股骨干骨折的术后康复计划

本病的辅助检查方法主要是X线检查:

对于严重的病例,X线检查早期可发现骨折的损伤情况,而在轻度的骨折,或特殊类型的骨折,如应力型骨折,X线检查可有以下表现。

早期X线无异常征象,在2~4周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成,呈平行状或丘状,增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙,少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线,随时间推移,增生骨膜完全演变成骨痂,密度逐渐增高,与皮质间低密度间隙消失,上下两端与骨皮质相移行,至完全修复时密度等同于骨皮质,X线表现为局限骨皮质增厚。

本病如并发急性骨折,在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂,结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。

【临床表现】

1.伤后患肢疼痛,活动受限、少数可有休克的症状。

2.患肢肿胀、畸形、压痛、或有异常活动,或听到骨擦音。

 【诊断】

一般有明显外伤史,临床表现主要为患肢疼痛,活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征,以免遗漏,同时存在的其他损伤,如髋关节脱位,膝关节骨折和血管、神经损伤。

三、股骨干骨折的治疗措施

(一)悬吊皮牵引法

适用于3~4岁以下患儿,将患儿的两下肢用皮肤牵引,两腿同时垂直向上悬吊,其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵引3~4周后,根据X线片显示骨愈合情况,去掉牵引。

(二)骨牵引

适用于各类型骨折的治疗,对股骨上1/3及中1/3骨折,可选用胫骨结节牵引;下1/3骨折,可选胫骨结节或股骨髁上牵引。

对于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折,于牵引中自行复位,横行骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位。

(三)切开复位、内固定

适应证:

a股骨干上、中1/3横行及短斜面,蝶形骨折或陈旧性粉碎骨折;

b股骨多段骨折;

c股骨中上、上1/3陈旧性骨折、延迟愈合或不愈合;

d股骨上中1/3骨折,并发大腿神经、血管损伤,需修复者;

e多发性骨折(包括股骨骨折)或多发伤。

1.加压钢板内固定

适应证:股骨上、中下1/3横行骨折,短斜行骨折。AO方法自60年代起逐渐普及,可分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术在侧卧位进行,大腿外侧切口,在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面,推开骨膜后,钢板置于股骨干外侧。

 2.带锁髓内针内固定

1978年Grosse和Kempt,用交锁髓内针治疗所有股骨干骨折。交锁髓内针上有斜行或横行孔道,于骨折远近端分别用1~2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导,骨折的压应力,弯曲、扭转应力得以控制,达到控制旋转、重叠等移位。Grosse-kempt针通过螺钉锁住近端及远端骨皮质,远端通过针分杈将骨松质锁住。

(四)股骨干开放性骨折的治疗

开放性骨折的处理原则前已论述。股骨开放骨折清创闭合伤口后,对粉碎骨折可行牵引治疗,如同闭合骨折处理。有内固定适应证者,除伤口污染轻、伤后时间<8h,清创彻底者可于清创术后即行内固定外,一般宜于伤后10~14d间切口完全愈合后,行内固定手术。

四、股骨干骨折的术后康复计划

整体康复目标:

关节活动度:恢复正常膝、髋关节活动度

肌肉力量:

恢复股四头肌、腘绳肌肌力

促进股四头肌-腘绳肌肌力平衡

步态:恢复正常步态,恢复日常生活能力。

术前康复:

患者牵引抬高,踝泵,控制水肿

上肢和健侧肢体力量训练

术后康复:

髓内固定:

阶段一:最大保护期

(1天-4或6周)

术后3天

禁忌:髋膝关节被动关节活动度训练,下肢旋转活动

目的:减轻疼痛,控制肿胀,预防深静脉性血栓,预防反反射性肌抑制、避免粘连及肌肉萎缩。如果疼痛肿胀得到控制,可以进入下一小阶段。

康复内容:

1、患肢抬高。

2、踝泵。

3、深呼吸和咳嗽训练。

4、冰敷骨折股骨干。

5、膝关节和踝关节主动关节活动度训练

6、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大等长肌力收缩训练。

7、正确体位摆放。

8、开始床上活动,卧位-坐位转换

10、上肢和健侧肢体力量训练。

术后3天-6周

禁忌:避免患肢站立旋转

目标:良好的转移能力和平衡,髋膝关节到90度。6周后具备良好的转移能力和平衡,进入下一阶段

1、如果骨折是骨与骨接触并稳定型,并且随内钉直径不小于12mm,允许可耐受的负重,通常6-12周;如果骨折部稳定或髓内钉直径小于12mm,用辅助器材不负重行走,如果其他损伤组织情况允许

2、股四头肌、腘绳肌、臀大肌等长肌力收缩训练。

3、髋膝主动关节活动度训练,辅助-主动关节活动度训练;第四周如果骨折骨伽形成,骨折处稳定可以开始被动关节活动度训练。

4、指导患者床上-站立-椅子转移训练

5、指导患者在助行器下行走,并观察步态指导患者。

6、开始可耐受的开链和闭链训练

 阶段二:中等保护期

(6周-3个月)

禁忌:避免骨折点有扭应力。

目标:良好的患肢肌力和全关节活动度,3个月达到目标进入下一阶。

1、开始渐进抗阻训练

2、80-90%可达到全髋膝关节活动度

3、开始等速训练肌力

4、开始闭链训练

阶段三:最小保护期

(3个月-6个月)

1、此时期大部分患者可以完全负重或丢弃拐杖改用手杖;如果患者不能完全负重,并且X-片显示骨折缺乏愈合,考虑骨科治疗

2、继续闭链训练,达到全髋全膝关节活动,能够完全下蹲,能够无辅助器具下上下楼梯

3、患侧大腿腿围和健侧差不多时才停止康复锻炼

阶段四:>6个月

1、大部分患者可以恢复无冲撞性体育活动

2、恢复正常工作和可耐受的休闲*

4、如果怀疑骨折延迟愈合等情况,及时到骨科门诊。

股骨干骨折螺钉钢板内固定术后康复

康复整体和髓内钉一样,患者保持无负重8-12周,通常3-6月个骨折愈合良好时才开始负重

附录:

1、患肢抬高:它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀,缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方,利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。

 2、踝泵:踝关节极度背伸,坚持10秒,放松休息10秒,再极度跖屈,坚持10秒,再放松10秒,依次循环,10个为一组。

踝关节的运动,起到象泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流,减轻肿胀。术后可以经常做。

 3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下,嘱咐患者腹部深呼吸气;坐位咳嗽训练,尽可能的把痰排出,保持呼吸道畅通。

4、冰敷骨折股骨干:本院有专用冰敷袋。术后3天,每天上下午各冰敷连续4次,每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次,每次15分钟。

冰敷主要原理有:

1)、收缩受伤处血管,减少出血,从而减少肿胀;

2)、缓解疼痛;

3)、缓解肌肉痉挛;

4)、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。

主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练:如果患者能够主动完成最好,如果患者不能够主动完成,可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。

 5、指导患者在助行器下行走,并观察步态指导患者。60岁以下且身体素质尚可患者建议拐杖,60以上患者且身体虚弱患者建议助行器。

6、开链和闭链训练:

开链:指肢体近端固定而远端关节活动的运动

闭链:肢体远端固定而近端关节活动的运动

7、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练:

上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧,绷紧10秒钟,放松10秒钟,为一组,每次训练10组,

8、开始床上活动,卧位-坐位转换:麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起,如果头晕,让其慢慢躺下;反复卧位-坐位-卧位,预防体位性低血压。

9、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼:每次用力保持10秒钟,慢慢下来,休息10秒钟,连续10个动作为一组,每次10组

 10、正确体位摆放:患肢放于舒适的位子,并且于骨折点无应力影响。

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