一、什么是支架内血栓
何为支架内急性血栓和亚急性血栓，如何治疗？支架内血栓虽然不是非常常见，但是导致的后果却相当的严重，甚至可危及生命。支架内血栓形成是冠状动脉支架植入术术中或术后的一种并发症，指冠状动脉植入的支架内形成血栓，是支架术中和术后最为严重的并发症之一，严重者可导致心肌梗死，甚至危及生命。根据发生的时间不同分为急性（支架植入术中至术后24小时内）、亚急性（支架植入术后24小时至术后1个月内）、晚期（支架植入术后1个月至术后1年内）和晚晚期（支架植入术后1年以上）血栓。
支架内急性血栓形成容易出现在急性冠脉综合征（急性心肌梗死和不稳定心绞痛）介入治疗术中，此时病人可出现胸痛、心电图ST段抬高等，手术医生会立即用球囊扩张、冠状动脉内溶栓等方法处理，治疗成功率超过99%。支架内亚急性血栓形成较少见（通常不超过1%-2%），表现为术后症状好转过程中突然出现胸痛、心电图ST段抬高或压低等急性心肌缺血表现，此时即使病人已经出院，也应立即返回医院，行急诊冠脉造影和急诊PCI。
支架内晚期和晚晚期血栓形成更为少见，多见于停用抗血小板药物后，故支架术后病人抗血小板药物的应用应当咨询相关医生，不要擅自停药。支架内血栓出现后治疗是相当的困难，有些也要住院治疗，所以预防支架内血栓就显得相当的重要。预防支架内血栓除了要按时吃药之外，也要注意平时的饮食，还要注意适当的锻炼跟注意休息。
二、支架内血栓的发生原因和机制是什么
支架血栓是多因素，而非单一因素导致。DES和BMS都可以发生支架血栓。支架血栓的危险因素包括支架本身因素、患者及病变相关的因素以及手术操作因素等。
（1）支架因素：目前的临床资料显示，不同类型的DES临床疗效和安全性方面存在差异。REALITY试验是最早对两种DES进行比较的大样本多中心前瞻随机对照研究。研究将1386例冠心病患者随机植入Cypher或Taxus，8个月的随访结果显示，Cypher组和Taxus组主要不良心血管事件（MACE）发生率分别为9.2u/o和10.60/0，TLR发生率分别为6.0%和6.1u/o，造影再狭窄发生率分别为9.6%和11.1%，均无显著性统计学差异。但支架血栓的发生率在Cypher组明显低于Taxus组（分别为0.40/0vs.1.8%，P<0.05）。并且，Cypher组的晚期管腔丢失（0.09mmvs.0.31mm，P<0.01）和支架内支架狭窄率（23.1%vs.26.7%，P<0.01）均明显优于Taxus，显示出Cypher具有更好的新生内膜抑制功能。
（2）患者相关因素：大量研究已显示，糖尿病、急性ST段抬高型心肌梗死、肾衰竭、左心室功能不全、过早停用双联抗血小板药物等均是支架血栓的危险因素。除患者全身因素外，病变本身因素也是支架血栓的重要决定因素。慢性闭塞病变、分叉病变、大隐静脉桥病变、血栓性病变、钙化病变等均增加支架血栓的风险。一项由日本学者开展的观察性研究，RESTART研究，对611例支架血栓患者进行了分析（包括322例早期血栓，105例晚期血栓，184例极晚期血栓）。结果显示，胰岛素治疗的糖尿病、心功能不全、晚期肾脏病或透析患者以及慢性闭塞病变等都是晚期或极晚期血栓的独立预测因素。
（3）手术相关的因素：早期支架血栓与极晚期支架血栓与手术相关的危险因素并不完全相同。IVUS研究的结果表明，早期支架血栓的主要危险因素为支架膨胀不良（underexpansion），其次包括大的斑块负荷、小的腔内面积或支架端的夹层。尽管没有充分的证据，但大多数学者认为手术即刻的支架贴壁不良与早期支架血栓明显相关。而目前发现极晚期支架血栓的危险因素包括：①大面积的晚期贴壁不良，这可能主要是由于血栓溶解或血管正性重塑引起的。②血管壁的炎症反应。③支架断裂。④支架内粥样斑块形成和斑块破裂。IVUS和血管镜研究均显示，支架段内新发粥样斑块形成可能是极晚期支架血栓的重要原因。新发粥样斑块主要组织学表现为增生内膜内出现泡沫巨噬细胞的聚集，斑块中可以出现坏死的核；血管镜下可以看到新生内膜显示为黄色，黄色越深则代表粥样斑块的脂质成分越多。Nakazawa等通过对比植入DES和BMS后30天至5年的患者的尸检病理观察，发现DES植入后新发粥样硬化的比例高达31%，而BMS只有160/0。DES术后发生新发粥样硬化的时间明显较BMS短。在Higo等的另一项多因素分析也发现，支架内膜的颜色（黄色）（OR5.5，95u/oCI3.0~10.P<0.001）和支架内膜覆盖不良都是支架术后1年内支架血栓的独立预测因素。这提示新发的粥样斑块形成可能是晚期和极晚期支架血栓的重要因素。⑤内皮覆盖不全。组织病理学观察结果显示，DES植入后的内皮覆盖不全可能和支架血栓有关。未被内皮覆盖的支架柱梁数量和支架血栓的风险呈正相关。血管镜资料表明，DES植入2年后高达20%的支架柱梁仍未被内皮覆盖。
三、支架内血栓形成如何预防
PCI术后血栓高风险的主要原因包括以下几方面：①急性冠脉综合征（ACS）患者常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程；②PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成；③支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。药物洗脱支架（DES）较裸金属支架（BMS）置入术后的内皮愈合速度减慢，早期血栓风险更高。因此，高危患者应给予足够的抗栓治疗。
支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。另外，术者没有考虑到病变钙化特点，盲目进行后扩张，是反复血栓的另一重要原因。
同时，抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足也可能是重要原因之一。
须注意，并不推荐同时对非梗死相关血管（右冠脉）进行PCI，这一操作可能增加患者死亡率。其可能原因是，多冠脉血管介入激惹和纤溶酶活性增高，血小板持续激活，最终导致支架内反复血栓形成。
另一增加患者死亡率的因素亦不容忽视，即多重抗栓治疗带来的出血高风险，同时多重抗栓治疗患者依从性极差，终止和不规律的药物使用使临床疗效大打折扣。
四、支架血栓最致命的DES并发症是什么
最近在线发表于《JACC:CardiovascularInterventions》的ADAPT-DES研究结果表明，早期支架血栓可能是植入药物涂层支架（DES）后缺血及出血事件中最致命的并发症。2年时，支架血栓患者的全因死亡率达到最高（27.2%vs2.7%无事件人群，HR11.37,95%CI7.61-16.98）。
来自纽约卫理公会医院的SorinJ.Brener表示，支架血栓（尤其是术后30天内血栓）与38.5%死亡率密切相关；其次是晚期心肌梗死（1年后心梗，7.5%）与晚期大出血（1个月至1年间，7.3%）。
研究者称，早期支架血栓与死亡关系更加密切的原因还难以得出结论。社论作者DonaldE.Cutlip表示，晚期支架血栓相关30天死亡率几乎是原发性心梗或临床出血相关死亡率的3倍。因此，经皮冠脉介入治疗安全性问题的关键是优化双联抗血小板治疗（DAPT）时程。支架血栓高危患者适当延长DAPT治疗，而出血高危患者则应限制DAPT治疗。
社论作者总结道，新一代DES联合DAPT已经降低了支架血栓风险，但支架血栓仍是支架治疗中最严重的并发症，所以治疗中还应尽量避免增加支架血栓风险的策略或技术。
Brener等人纳入了8582例来自ADAPT-DES研究的受试者，其中12.4%在植入DES后发生事件。受试者被分为临床出血（8.1%）、心梗（3.4%）、支架血栓（0.9%）或无事件（87.6%）。和支架血栓类似，心梗及大出血也与各时间点2年死亡率相关：心梗几乎使死亡风险翻倍（HR1.84,95%CI1.24-2.72），临床出血使风险增加2倍以上（HR2.43,95%CI1.86-3.18）。
所以，每8例成功植入DES的患者中就会有一例在2年内发生出血、心梗或支架血栓，导致其死亡风险增加。这些数据会促进我们通过改善PCI技术和使用恰当的抗血栓药物降低早期支架血栓风险。
