一、盆底腹膜疝的治疗
(1)手术适应证:非手术治疗无效,伴直肠脱垂或全层直肠套叠,有内容物进入疝囊者等。
(2)手术方式的选择:手术治疗重点是针对引起盆底腹膜疝的原因采取措施,纠正其解剖异常,关闭盆底腹膜的缺损,适当抬高加深的Douglas陷凹,女性达子宫骶韧带下1~2cm,男性在膀胱颈水平,使其恢复其正常的位置。手术方式有3种。
①经腹盆底腹膜疝修补术:经腹部入路能清楚显露疝及疝环,利于修补盆底筋膜缺损、切除冗长的乙状结肠、行直肠悬吊或固定等手术操作,大多数学者认为是较为理想术式。
手术须注意以下几点:A.不作广泛的腹膜下解剖,避免损伤直肠神经,减轻术后瘢痕形成;B.不作扇形乙状结肠系膜切除;C.恢复正常解剖,避免“矫枉过正”,仅悬吊至直肠在术中所见的套叠状态消失;D.抬高盆底要适度。
②经阴道盆底腹膜疝修补术:经阴道入路具有损伤较小的优点,但经阴道手术切口易污染,术野狭小,疝的解剖关系暴露不佳,疝囊高位结扎及修补盆底筋膜及腹膜操作困难,有可能影响手术效果,而且不能处理盆底腹膜疝同时并存的直肠内脱垂、直肠脱垂,剪除阴道黏膜瓣过大可导致阴道狭窄、术后性生活困难。因此,近年来该方法较少应用。
二、盆底腹膜疝的发病机制
(1)疝内容物直接压迫直肠、肛管,并封闭了肛管上口,妨碍了粪便的排出。且愈用力排便,疝内容物对直肠前壁的压力愈大,粪便排出就愈加困难。
(2)疝内容物将直肠挤压至骶骨表面,使粪便停滞直肠、乙状结肠交界以上,不能进入直肠并诱发排便反射,致使水分吸收,大便干结而难以排出。
(3)疝内容物为乙状结肠时,多见于系膜过长或乙状结肠冗长患者,当其疝入直肠与阴道之间时,可使乙状结肠扭曲成角,阻碍粪便通过等。
据文献报道,本病常同时伴有直肠前突、直肠内脱垂、膀胱膨出、子宫或阴道脱垂、会阴下降综合征等疾病。在排便困难的患者中约18%由小肠疝入直肠与阴道之间引起,其中1/3合并有直肠(内)脱垂。Fenner报道234例排粪造影者中有9例为乙状结肠疝;Jorge报道463例排粪造影者中有24例为乙状结肠疝。
三、盆底腹膜疝的检查
1.排粪造影排粪造影检查前2~3h先口服造影剂,当用力排便时含有造影剂的小肠和(或)乙状结肠疝入直肠阴道之间,压迫直肠前壁和肛管上口,导致直肠内造影剂不能排出。Mellgren在2816例排粪造影中盆底腹膜疝检出率为19.0%,卢任华等报道其检出率为13.02%。但口服钡剂虽使小肠显影有利于肠疝的诊断,但同时增加了小肠重量,使其更易进入盆腔,有增加假阳性率的可能。
2.同步排粪造影盆底造影一些学者发现,虽然排粪造影前口服了造影剂,但有一些盆底腹膜疝确诊仍存有困难。Fenner报道7例临床诊断为乙状结肠疝的病人中5例经排粪造影未证实,而9例排粪造影诊断为乙状结肠疝的病人仅7例临床拟诊。Bremmer等人对22例有明显排便功能障碍、排粪造影发现有直肠阴道间隔增宽的患者,同步排粪造影盆底造影,除2例无腹膜疝出外,其余20例均有不同程度的腹膜疝出,9例有肠道进入疝囊。国内学者张胜本等报道采用同步排粪造影盆底造影,行力排相、排后黏膜相检查,均可见明显的疝囊、疝囊内容物(小肠或乙状结肠)及疝入肠襻下缘达到耻尾线以下。直肠型盆底腹膜疝均伴有直肠内脱垂或完全性直肠脱垂,除有病理性Douglas窝加深外,脱垂的直肠前壁浆膜层随直肠全层内脱垂的产生而形成疝,在静息状态下疝囊可不出现,但用力排便时和排便后疝囊明显增大加深,产生排便中断。结合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰显示直肠壁内疝的疝囊,这是确诊的可靠方法。阴道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可见造影剂充盈于直肠阴道间隙,用力便排时可抵达会阴体,并疝入阴道后壁。
四、盆底腹膜疝的病因
盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤,在长期腹内压力增高的作用下,Douglas陷窝逐渐加深,盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成。
1.盆底肌肉变性、松弛,导致盆底脱垂多见于老年肌肉及纤维结缔组织退变和肥胖者。
2.阴道上部筋膜支撑结构变性、松弛、薄弱阴道上部筋膜支撑结构包括子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等,女性在反复妊娠、分娩等的过程中易导致子宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔等反复受牵拉、扩张损伤,可导致阴道上部筋膜支撑结构损伤其变性、松弛、薄弱。
3.腹内压增加某些慢性疾病,如习惯性便秘、慢性支气管炎、肺气肿等,可使腹内压长期保持在较高水平。
疾病诊断
在临床上应注意与寒性脓肿、血肿、脂肪瘤、囊肿以及阴道、直肠脱垂相鉴别。
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