难治性生殖器疱疹如何诊断与治疗

生殖器疱疹的临床诊断既不敏感也不特异，由于患者感染后，有些病毒被宿主的免疫反应过程清除，但有残存的病毒经周围神经轴索进入骶神经节而长期潜伏，病毒的基因组在神经细胞内保持静止状态，当外伤、感染、月经、寒冷、疲劳和性生活过度等刺激时，神经细胞出现特异性转录酶，病毒才再活动，沿着受累神经根下行返回至经常受损害部位的皮肤和黏膜，在临床上表现为复发。反复发作的复发性生殖器疱疹是目前比较棘手的问题，鉴于以上观点，为扩大诊断思路，提示以下八点以供参考：

一、生殖器外的生殖器疱疹

临床上在臀部、腰部、大腿部、腹股沟、手及手指，眼周、口周出现类似病变，一般见于阴部有生殖器疱疹的患者，反复发作，奇痒往往被忽视。

二、亚临床、无症状或未识别的生殖器疱疹

根据病史和婚外性接触史，细心检查生殖器部皮肤黏膜皱褶处，非特异性红斑、小丘疹、毛囊炎、小硬结，细微针尖状小水疱，细微线条状裂纹、裂隙、线状细小溃疡损害，不可忽略。多数无症状临床HSV感染，实际上是有症状的，只是症状未被识别而已。在临床上潜伏感染是生殖器疱疹复发的重要原因。

三、妊娠期生殖器疱疹

症状比非妊娠妇女重。包括发生在孕妇中的初发和复发性生殖器疱疹。HSV可通过胎盘感染胎JL（宫内HSV感染），并可引起新生儿HSV感染孕妇的初发性生殖器疱疹，尤其是原发性生殖器疱疹与自然流产，宫内发育迟缓，早产和婴儿先天性HSV感染有关，甚至引起胎儿死亡。特别值得一提的是：怀孕最初三个月内感染HSV的孕妇出生婴儿会先天性畸形，如小头畸形，小眼，视网膜发育异常，脑钙化和智力低下。处于怀孕最后三个月的妇女，可导致内脏器官的播散性疱疹病毒感染，如：肝炎、肺炎等。孕妇生殖器疱疹病毒可在宫内或分娩时传给胎儿，妊娠晚期感染HSV孕妇所分娩婴儿50%会发生新生儿感染。分娩时胎儿经过HSV感染的产道时有40%～60%的新生儿被感染。以剖腹产为上策。偏远部位像远离外阴的部位、臀部、大腿、背部及下腹部妇女疱疹，如经仔细检查未发现外阴、阴道及宫颈外口有病变者，均可经阴道分娩。HSV新生儿感染的临床表现很为严重。这种感染通常通过垂直传播获得。新生儿感染在出生后3—30天发病，主要侵犯皮肤黏膜和内脏，中枢神经。常见临床表现为：皮肤水疱、发热、兴奋性增强、抽搐、肝炎、肺炎和弥散性血管内凝血。由临近分娩时发生原发性生殖器HSV感染的母亲所生的婴儿，比患有复发性生殖器疱疹的母亲的子女具有高得多的危险。尽管新生儿疱疹的诊断和治疗有所进展，但是并发症发生率和死亡率仍很高。

四、HSV病毒与艾滋病病毒（HIV）的相互作用

生殖器疱疹溃疡可明显促进艾滋病病毒（HIV）的传播，HIV感染使生殖器疱疹更加复杂。HSV和HIV在分子水平上有几种可能性的相互作用即可影响复制，又能改变病毒与宿主、细胞问的关系，如合并HIV感染的生殖器疱疹患者，也相当常见，发病次数多病期长，更不典型。伴HIV感染时，生殖器疱疹的溃疡有高载量的HIV;在HIV感染的病人中，当HSV一2再激活时，血浆HIV病毒载量增加。许多新的HIV感染的发生很可能与基础HSV感染有关。在HIV感染者及免疫缺陷者中，生殖器疱疹的临床表现更为复杂。在HIV/AIDS患者中，生殖器疱疹有以下特点：症状严重或不典型，持续时间长，可表现为广泛的多发性、慢性、持续性溃疡，有坏死，疼痛剧烈。临床复发和亚临床复发（有病毒再激活和排毒，但无症状者）均频繁。排毒时间长，可持续1个月以上。并发症多且严重，常合并细菌和白念珠菌感染，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起角膜、呼吸道、肺、食道、心包、肝、脑等多脏器损害。HIV感染使生殖器疱疹更加复杂。复发生殖器疱疹患者，特别对有糜烂者，应做梅毒血清学检查，支原体，衣原体检查，HIV筛查。

五、反复发作的生殖器疱疹

患者其心理压力大，对复发频繁每年4～12次，而且有精神症状者，心理疏导显得非常重要，必要时可试用抗焦虑药物。

六、生殖器部位的生殖器疱疹复发

诊断的思路要扩大，往往合并其他细菌感染，白色念珠菌感染最为常见。（本章第二节已做了讨论）q）usv与慢性复发性生殖器疾病及严重新生儿疾病有关：②免疫低下的病人可存在长期的和严重的生殖器和肛门疱疹改变。使用口服抗病毒药物进行周期性或抑制性治疗是有益的。增加抗病毒药物的剂量对免疫低下的病人大有益处。③指出一些妇女病毒培养确诊为HSV感染，却表现为非典型病变，如龟裂、疖、表皮脱落或非特异性外阴红斑：④对于免疫旺盛的成年人，疾病常常有自限性。然而，少数原发性生殖器疱疹患者会伴有病毒性脑膜炎。

七、抗病毒类药物

如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等，合理的治疗用药，合理的与免疫抑制剂联合用药，防止抗药性产生，也是治疗复发性生殖器疱疹的关键之一。

八、对阴部生殖器疱疹的局部护理

防止继发性细菌感染，防止水疱破溃，糜烂，保持患处的清洁、干燥，早期结痂，也是值得重视的。