乳腺癌患者的放疗策略

在乳腺癌患者中，出现有临床症状脑转移的比例约为5%~15%，占实体瘤脑转移的第二位。脑转移的局部治疗手段包括手术、WBRT和立体定向放疗（SRT），全身治疗的选择有化疗和分子靶向治疗。

WBRT始终是多发脑转移患者重要的治疗选择，乳腺癌脑转移患者经30~40Gy的WBRT治疗后中位生存时间可达8个月左右。影响乳腺癌脑转移患者预后的主要因素包括脑转移灶数目和部位、有无颅外转移灶、放疗剂量及初次诊断乳腺癌至脑转移发生的无病间期等，RPA指数是较为公认的客观预后指标。

局部放疗策略对于单发转移灶、RPA1级的患者，可首选手术或SRT治疗以有效控制局部症状，同时进行脑部MRI密切随访。手术治疗尤适于伴占位效应、手术风险相对较低的有症状脑转移患者。RPA3级或弥散转移灶及有脑膜侵犯的患者，应该首选WBRT。

对于转移灶数目中等（如2~4处）、RPA2级的患者，治疗策略上需要全面衡量疗效和损伤。单纯手术或SRT治疗虽然在近期局部控制率方面有一定优势，但鉴于颅内其他部位的病变播散，须考虑30Gy/15f或40Gy/20f的WBRT与SRT或三维适形放疗追加剂量照射的配合。

两项美国放射治疗肿瘤学协作组（RTOG）前瞻性研究比较了20Gy/5f和40Gy/20fWBRT的疗效，结果显示患者中位生存时间和症状缓解时间并无显著差异，但单次大剂量治疗容易达到症状快速缓解，而常规剂量分割可达到较高总剂量，使病灶获得较长的局部控制时间，并减少患者认知功能受损等晚期神经损伤，适合预期生存期≥6个月的患者。

配合全身化疗策略有关专家在一项临床Ⅱ期研究中，对27例影像学可测量的非小细胞肺癌脑转移和乳腺癌脑转移患者给予30Gy/10fWBRT联合替莫唑胺（TMZ）每日75mg/m2（共用药10日），续以TMZ每日75mg/m2的小剂量维持治疗（用药3周停药1周，连续至12个周期）。其结果显示，2例（7.4%）患者获得完全缓解，11例（40.7%）部分缓解，3级毒性反应仅见于2例患者，中位OS为8.8个月，中位无进展生存期为6个月，证实了同期替莫唑胺联合WBRT治疗的安全性和有效性，为改善实体瘤脑转移患者的预后带来了更大的希望。