走出甲状腺肿瘤治疗的误区

对于甲状腺癌和甲状腺良性结节的处理，目前在国内与国外不同单位与专业之间，仍存有很多的争议和困惑，所以在治疗上也存有差异。这是由于甲状腺肿瘤的多样性和特点所造成的。从临床最为常见甲状腺乳头状癌为例，由于其特有的、漫长的、接近于良性的自然病程，很难开展前瞻性研究，比较各种处理方法的优势，包括诊断方法、手术范围、术后辅助治疗等，给规范化治疗的制定带来很多困难。

甲状腺癌常见的病理分类有四种：国外为一类嗜酸细胞癌，国内多归入滤泡状腺癌。由于乳头状腺癌和滤泡状腺癌治疗预后很好，又合称为分化型甲状腺癌。

鼻咽喉头颈外科与普通外科两个专业学会曾联合召开了甲状腺肿瘤的专题研讨会，参与的人员包括：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外科医师、肿瘤专科医院的头颈外科医师以及内分泌、影像诊断、放疗等专业的医师，大家齐聚一堂，消除偏见，深入讨论，不回避分歧，经过国内外大量回顾性分析和实践，在下列问题上已趋于一致，可以作为规范化治疗的基础。

1.良性甲状腺结节，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺体，避免全甲状腺切除，尤其是青少年患者。

2.甲状腺癌不应当做部分切除或剜除，因其残留肿瘤比例较高，至少应行腺叶及峡部切除，另有不少学者主张行甲状腺全切术，认为这一术式会降低局部复发率，但喉返神经及甲状旁腺功能损伤的概率增加，有资料表明腺叶及峡部切除术的10年生存率与之相似。

3.提倡术中常规解剖喉返神经，可以减少喉返神经损伤，减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断，以指导手术方式的确定，如果诊断为肿瘤，应常规探查或清除中央区（气管食管旁）淋巴结。

4.颈清扫一般提倡功能性清扫，对低危患者，若临床检查及术中未能触及肿大淋巴结者，仅作中央区清扫，高危患者，若临床检查及术中触及肿大淋巴结，可切取活检，阳性者可作功能性清扫。

5.超声检查在甲状腺结节性质判断及治疗后随访中有重要价值，有经验的超声诊断已可以较为准确地鉴别甲状腺结节及颈淋巴结的良恶性，应大力提倡以取代触诊为主的传统方法，减少不必要的超范围手术。

6、局部外侵的分化性甲状腺癌，仍要力争保留重要器官，如喉、气管等，不强求手术彻底而牺牲器官功能。

7、化疗、放疗及放射粒子植入对分化型癌及髓样癌无效，仅适用于重要器官、血管处微量残余肿瘤。

8、恶性甲状腺肿瘤，术后激素替代是必要的，目的在于抑制促甲状腺素的水平，防止复发，建议甲状腺癌术后服用甲状腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，终身监测TSH水平。

9、对高危年龄组，如果局部病变较晚，颈部转移广泛，或肿瘤分化较差，应采取积极的手术（包括甲状腺全切除）及术后同位素治疗。

为达到甲状腺肿瘤治疗的规范化，需要各方面积极努力，通力合作。甲状腺外科除了肿瘤以外，还有像甲亢等涉及全身性代谢的疾病，普外科在全身性的病理、生理方面的认识与处理有优势，而耳鼻咽喉头颈外科医师，在处理局部的重要器官，如喉、气管、食管以及喉返神经等有优势，应提倡学科间互补互学、良性竞争，以患者为中心，尊重患者选择权利为原则，使治疗走向规范化，给患者提供最大益处。