前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和治疗概略

随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为目前治疗局限性前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤很可能未被完全清除，患者出现生化复发，临床进展的可能性增加，直接影响患者的生存预后。前列腺位于盆腔的深部，四周为尿生殖膈、盆壁、直肠、膀胱三角区以及膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列腺并非易事。真正的外科切缘有时距离前列腺腺体仅1-2mm，所以有些病理科医生喜欢向临床医生提供“切缘阴性，但癌组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是想要说明该患者虽然外科切缘阴性，但癌组织距离切缘相当近，术后出现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望临床引起重视。因此，一段时间内切缘阳性被定义为肿瘤距标本切缘≤1mm，或距前列腺尖部远侧切缘≤5mm。但Epstein等研究后发现肿瘤距离标本切缘很近并不代表肿瘤就有残留，也不会增加患者术后生化复发或临床进展的几率，因此不能将其称为切缘阳性。目前普遍认为切缘阳性是指前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性。切缘假阳性常发生在前列腺后外侧和尖部，分别可达1.3%-71%和45%-87%。前者主要是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰当地保留神经血管束而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本取材时造成的人为假象。虽然有研究表明切缘假阳性对前列腺癌患者的治疗结果没有影响或影响甚微，但误入前列腺腺体很难避免将一部分良性前列腺组织或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织仍会持续分泌PSA，并且最终可能导致癌变。此外，目前切缘假阳性研究的随访期均偏短，没有超过5年的研究，残留的前列腺可能需要更长时间发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预后无影响的结论似乎还为时过早。研究发现包膜内切开导致的切缘假阳性患者的3年无生化复发率与包膜受侵且切缘阳性的患者相似，远低于癌组织局限于前列腺内且切缘阴性的患者，因此切缘假阳性可能也预示着患者预后不佳。