肺损伤怎么办 肺损伤中的呼吸治疗

一、肺损伤怎么办

1、局限性肺挫伤、肺血肿和创伤性气腔的病人，如有呼吸困难，在急诊检查病人时，应用鼻导管或面罩给予100%浓度的氧吸入，同时给予镇痛药以减轻胸痛，有利于呼吸。经X线胸片证实诊断后，收住院进一步诊治，为预防肺挫伤后并发炎症，应给予抗生素治疗1周左右。严密观察病情变化，重复X线胸片，观察肺部阴影的变化，血肿和气腔阴影有否吸收或有否出现弥漫性绒毛状阴影，预示有发展为呼吸窘迫综合征的可能。

对肺实质撕裂伤的并发症(血胸、气胸或血气胸)做相应的处理。漏气严重或大量出血、经各种措施无反应、生命体征不稳且病情逐渐恶化的病例，应立即做开胸探查，缝扎漏气的支气管和出血的血管，然后缝合撕裂的肺组织，尽可能保留肺组织，对广泛撕裂破碎的肺组织只做局部切除。术毕置胸腔闭式引流，继续观察。

2、呼吸治疗

肺组织对其各种损伤的反应都相同，其结果是吸收康复，并发感染或是实变，最终造成肺间质纤维性变。肺损伤如治疗不当，引起呼吸衰竭，导致低氧血症及呼吸性碱中毒，继而发展为组织缺氧和代谢性酸中毒，严重者致死。

二、肺损伤中的呼吸治疗

为预防低氧血症，提高血的氧合，呼吸治疗是一个有效的方法。一系列动脉血氧分析和每天X线胸片所提供的资料，结合临床症状和体征的变化，可以决定开始和停止使用呼吸治疗。近20多年临床经验说明，正压机械通气对严重肺损伤的病例是首选的治疗方法。其使用适应证：①住院时X线胸片已显示多处大片浸润阴影；②肺挫伤合并5根以上肋骨骨折或严重的连枷胸；③肺挫伤合并其他器官的损伤需在全麻下手术；④肺挫伤合并低氧血症。血气分析PaO2＜8.0kPa，PaCO2＞7.33kPa，pH＜7.25时；⑤为治疗其他损伤，需大量静脉输液；⑥肺损伤前已有肺气肿或支气管哮喘的病例；⑦系列X线胸片示肺部浸润性阴影进行性加重；⑧肺损伤后，无其他原因，很快就发生呼吸衰竭。

目前，多选用定容型呼吸机为肺损伤病人做机械通气。这类病人的肺部顺应性下降和气管阻力增加，但定容型呼吸机释出的潮气量不会降低。为大多数肺损伤合并呼吸功能不足的病人，给予潮气量10～15ml/kg和呼吸频率12～14/min，而肺实变的病例也许需要增加每分通气量。合并低碳酸血症和碱中毒的病例，应在病人气管与呼吸机的活瓣之间连接一根40～120cm的导管，以增大无效腔。氧浓度控制在40%以下。

三、肺损伤疾病诊断

肺损伤有各种表现，临床分型是人为的，因为它们经常合并出现，此外，除肺爆震伤外，非穿透性损伤引起的肺实质损伤，经常合并有胸内脏器的损伤。

1.局部肺挫伤

这是肺损伤最常见的类型，由于从破裂血管流出的血液充满肺泡及其周围的肺间质，临床表现为咯血和气短，它只是一个孤立的损伤，并无重要的临床意义，即使血液流入支气管内，导致远段肺组织实变，如无重大的肺实质破裂，血块很快被吸收，使肺复张。

2.肺实质撕裂

使血管和支气管破裂，如与胸膜腔相通，可引起血胸，气胸或血气胸，血气胸在穿透性损伤时最常见，而钝性损伤所造成的肺实质撕裂多位于深部，所产生的淤血和气体分别积聚在某处，不是形成血肿就是气腔。

3.肺血肿

与肺挫伤后因支气管被血液堵塞后并发的肺实变不同，肺血肿是由于肺实质撕裂所产生的淤血积聚形成，是钝性胸部损伤较常见的并发症，临床表现为胸痛，中度咯血，低热和呼吸困难，通常持续1周后逐渐缓解，肺血肿在初期的X线胸片上，其阴影的轮廓模糊，几天后由于其周围积血被吸收，轮廓逐见分明，通常位于大叶后段，直径2～5cm，肺血肿所处的特殊地位，使人认为钝性损伤引起的肺血肿，是由于反作用力机制在肺实质深部产生剪切力造成，如无伤前X线胸片对比，小的肺血肿难以与肺原有的球形病灶相鉴别，此问题有待此病灶阴影是否很快消失，假如3周内阴影还不吸收，应考虑切除活检，以明确诊断。

4.创伤性肺气腔

肺气腔较罕见，胸部损伤如只撕破1根小的细支气管，而无细血管损伤，则空气积存在实质深部，形成1个气腔，一般无继发感染，1周内自行消退，偶尔，如有一较粗的支气管破裂，形成1个大气腔，则难以消退，需手术缝扎支气管的残端，控制气体的来源，使气腔萎陷，解除对周围肺组织的挤压。

四、肺损伤的病因

临床多种疾病均可引起ALI，从是否原发于肺可分为肺内因素(直接损伤)和肺外因素(间接损伤)。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，2005年美国ALI,ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。病因不同,ARDS发病率也不同。严重感染时ALI/ARDS发病率可高达25%~50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%~25%。同时存在2个或3个危险因素时，ALI/ARDS发病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的发病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%,85%和93%。

虽然不同研究对ALI/ARDS病死率的报道差异较大(15~72%)，总体来说目前ARDS的病死率仍较高。对1994-2006年国际上正式发表的72个ARDS临床研究进行荟萃分析，11426例ALI/ARDS病人的病死率为43%。我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。近来，RiteshA等的荟萃分析，提示肺内因素与肺外因素所致的ALI在病死率上无差异。