颅内转移瘤的病因,颅内转移瘤的检查,颅内转移瘤的诊断,颅内转移瘤的治疗

一、颅内转移瘤的病因

脑转移瘤的原发器官，男性以肺癌最多，女性以乳腺癌为多。文献记载泌尿、消化、皮肤黑色素瘤、子宫、卵巢、前列腺、甲状腺以及骨骼系统或器官的肿瘤，均可以转移至颅内。脑内转移瘤究竟多发抑或单发，目前分歧较大。一种认为单发占80%，一种统计为单发只占40%。总的病例男多于女，年龄在40～60岁之间。癌瘤转移途径有六种：①经动脉播散，脑内转移瘤大多是经过此途径。②直接转移（侵犯）至颅内，如鼻咽癌、颞部翼颌窝横纹肌肉瘤，中耳癌，常见由颅底侵入颅内蝶鞍区、螵骨大翼、颅中窝及眶尖部乃至斜坡。③经淋巴系统转移。④经静脉。⑤椎旁肿瘤沿神经根鞘侵入脊髓。⑥中枢神经系统内肿瘤沿脑脊液流动传播，如成神经管细胞瘤、松果体生殖细胞瘤。癌细胞转移颅内的部位，视途径不同而略有区别，如动脉途径转移。在顶、枕叶多见。脑脊液转移，以脊髓和脑表面多见。作者收治一例松果体瘤引起阻塞性脑积水患者，行脑脊液分流术，结果见到脑脊液渗出的沿途有转移。转移瘤的形态，表面星灰红色，高低不平，质地较脆，切面呈鱼饵状或粟粒状。小的瘤多为实性，大的肿瘤中心常有坏死、液化。病理检查见瘤组织呈浸润性生长，沿血管侵入坏死脑组织中。镜下表现与原发肿瘤结构相似。原发癌分化程度低的脑转移瘤常与脑胶质瘤不易区别。转移瘤细胞核深染，核仁清晰，染色质如网状。脑胶质瘤中肿瘤细胞核仁常不清，染色质也不明显。

二、颅内转移瘤的检查

1.头颅X线片常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。

2.CT检查CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度。CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形，呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度。也可是囊性肿块，囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面。若肿瘤生长快，可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变。周围伴有明显的低密度指状水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失，同侧侧脑室受压变形、移位，移位明显者可造成脑干周围池部分或全部消失，此时患者病情常常很严重。强化后可显示肿瘤呈环状均匀或团块状强化，强化明显者常提示肿瘤血供丰富，出血明显者可掩盖原有征象，易与脑出血混淆。环状强化者可与脑脓肿混淆。位于颅后窝者常引起较明显的梗阻性脑积水，四脑室受压移位明显，颅后窝特别是接近颅底病变由于伪影的影响常不易显示，只能根据间接征象推断。丘脑及脑干的转移瘤常无明显的脑水肿。水肿的程度与肿瘤恶性程度无明显关系。CT骨窗位可清楚显示颅骨受累情况。硬脑膜外转移者，可见沿颅板下呈梭形或新月形高密度、等密度病变。弥漫型转移者可见基底池、桥小脑角池等部位高密度影。

三、颅内转移瘤的诊断

　诊断

l.CT颅脑扫描：颅内有斑片低密度手套状水肿灶，增强扫描时在脑水肿中心有高密度增强的类圆形影像。肿块一般直径3cm左右，也有大到5～6cm的。单发或多发。大的肿块中心部有坏死液化，周边呈较厚的折线状。

3.头颅X线平片：有时可见局部骨质侵蚀。胸部X片可发现肺部肿瘤。6.脑血管造影：除占位性病变征外，可见局部丰富的血供。

鉴别诊断

1.脑的原发肿瘤：位于大脑半球时均可表现抽搐、颅内压增高等症状。原发瘤病史一般较长，往往以肢体活动、语言障碍为先驱症状。转移瘤起病为20天左右，以持续头痛阵发加剧为主诉（CT扫描转移瘤一般较小，为高度强化的类圆形肿瘤，周边水肿面积与肿瘤面积比相差十分悬殊）。

2.脑脓肿：少数较大的转移瘤中心有坏死、液化。脑脓肿病人有发热，身体其他部位有外伤或感染病史。CT增强扫描像上，脓肿多呈比较光滑的圆形髟，似面窝状。转移瘤中心如有液化，它的周边常呈折线锯齿状如鼠啃。

3.血吸虫病脑肉芽肿：在大脑都有癫癇发作史，有疫水接触或有抗血吸虫治疗病史，可以做出血吸虫病的诊断。肩史长，头痛不甚剧，CT表现为实质性周边不规则，混杂密度，个别病例可见到钙化斑点。

4.脑囊虫病：颅内压增高的症状。病人有食“米猪肉”史，cT表现有弥漫性分布不均的脑小片水肿，并有环形或半环形的钙化灶，散在多发。

四、颅内转移瘤的治疗

l.手术治疗：大多数颅内转移瘤病人需采取开颅切除肿瘤。其目的：①切除肿瘤送病理切片检查，明确肿瘤性质与来源，为以后的治疗提供依据。②将肿瘤全部切除，去掉了脑水肿的原发灶，减轻颅内压，改善病人头痛。③颅内压增高不但头痛难忍，而且导致致命的脑疝发生，手术预防脑疝的发生。④手术组存活时间比非手术组平均多16.5个月。

手术方法：①准确定位。将CT片影像显示的肿瘤位置移至相应头皮的投影位置上。如能在脑立体定位仪或脑*（向）显微镜的指引下手术，则更准确可靠。②小的肿瘤，最好一次将肿瘤完整切除，不要分块切肿瘤，减少种植机会。③瘤床周围脑组织在可能的情况下，要向外围扩大2～3cm的切除范围。

2.放疗：包括γ刀治疗。肿瘤直径小于3cm的实质性肿瘤，可采用γ刀或X刀照射。从生物学角度看，经过大剂量射线短时突击式的照射肿瘤，等于将瘤细胞灭活，从而达到治疗的目的。γ刀或X刀短期内不能除去占位效应，治疗后的近期内可能会加剧脑水肿。另外，手术开颅切除了肿瘤的病人，应继以普通的放射治疗，以期杀死残留的癌细胞。