一、颈部淋巴结转移癌发病原因是什么？
颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜(investingfascia)和锥前筋膜(prevertebralfascia)间，共有10组，约300余个淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等(图1)。
颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结;口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结;胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常见。
图1颈部淋巴结转移癌图册
2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。
由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵犯其他淋巴结，甚至扩散至全颈及对侧颈部。
为方便表述淋巴结分布1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分(图2)，被各国医师广泛应用。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结，甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。咽喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
二、颈部淋巴结转移癌发病机制是什么？
颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜(investingfascia)和锥前筋膜(prevertebralfascia)间，共有10组，约300余个淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等(图1)。
颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结;口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结;胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常见。
图1颈部淋巴结转移癌图册
2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。
由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵犯其他淋巴结，甚至扩散至全颈及对侧颈部。
为方便表述淋巴结分布1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分(图2)，被各国医师广泛应用。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结，甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。咽喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
三、颈部淋巴结转移癌有什么临床表现？
症状与体征
主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结，初起常为单发、无痛，可被推动;以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死以致溃破、感染出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。
转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。(1)原发于头颈部的转移癌：多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大如图3所示鳞状细胞转移癌一般甚硬;但少数可因组织坏死液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定，一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。
(2)原发于胸腹以及盆腔等处的转移癌：主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下、上颈甚或颈后三角区出现。皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征。
(3)原发部位不明的转移癌：多见于50～60岁男性。转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。
临床分类分期
2002年国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症分期联合委员会(AJCC)修订了头颈部肿瘤TNM分类分期标准(UICC与AJCC-2002)
T：原发肿瘤。
Tx：原发灶无法评估。
T0：未发现原发肿瘤。
Tis：原位癌。
N：区域淋巴结(图4)
NX：区域淋巴结无法评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：同侧单个转移淋巴结，最大直径3cm或3cm以下。
N2：同侧、单个转移淋巴结，直径大于3cm，小于6cm;同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm;双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cm。
N2a：同侧、单个转移淋巴结，直径大于5cm，小于6cm。
N2b：同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm。
N2c：双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cm。
N3：转移淋巴结，直径大于6cm。
四、颈部淋巴结转移癌怎么治疗？
已查明原发部位的转移癌按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。
一般治疗原则
(1)颈内静脉上区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。
(2)颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗;孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时合并前述治疗，孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。
(3)锁骨上淋巴结转移癌：根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区转移癌经上述治疗后，有20%～50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。
长期生存者，其相关因素可能是：①放疗病例，转移癌可能与隐性原发灶同被包括在射野内，为放疗所控制;②转移癌可能即为原发癌，如鳃裂源癌或颌下腺鳞状细胞癌;③原发性癌长期处于非活动状态。
2.颈淋巴结清扫术
(1)适应证与禁忌证：
①适应证：口腔颌面部某些恶性肿瘤临床出现淋巴结转移而原发病灶已被控制或可以彻底切除者;口腔颌面部某些恶性程度较高或易于发生转移的恶性肿瘤，虽临床尚未发现可疑的淋巴结转移，仍应考虑此手术;已证实颈部为转移癌，但未发现原发灶，颈部转移灶迅速扩大者。
②禁忌证：原发灶不能切净，也不能用其他治疗方法控制者;已发生远处转移或转移灶已侵及颅底者;转移灶与颈部主要器官已有粘连，或全身衰弱年老患者，或颈浅淋巴结、锁骨上淋巴结已有转移者，此手术应慎重考虑。
(2)类型选择：颈淋巴结清扫术有3种划分标准。
①根据有无淋巴结临床转移划分：颈选择性清扫术(electiveneckdissection)：应用于cNO患者，即临床未发现有转移转移淋巴结但根据原发灶情况(肿瘤部位、病理分化程度、T分类以往治疗等)来判断有较大可能的潜在淋巴结转移。如口腔癌及声门上型喉癌，有大约30%患者有潜在的转移灶。有人主张立即手术颈部。颈治疗性清扫术(therapeuticneckdissection)：应用于cNl～3患者，即临床已确定有淋巴结转移。两手术范围均为Ⅰ～Ⅴ区颈全淋巴结清扫。如原发灶为中线器官(喉、下咽、颈段食管、甲状腺)，加用Ⅵ区清扫。
②根据切除组织范围划分：颈经典性清扫术(comprehensiveneckdissection)：切除颈部胸锁乳突肌肩胛舌骨肌、颈内外静脉颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颌下淋巴结区、颈内静脉淋巴结上、中、下区，颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结)全部切除(图7)。颈改良性清扫术(modifiedneckdissection)：又称颈功能性清扫术(functionalneckdissection)，这是20世纪年代以后根据临床经验改良经典性清扫，减少手术范围及手术创伤。保留胸锁乳突肌颈内静脉及脊副神经适用于淋巴结在3cm以下的N1病例。
临床资料表明，如果适应证选择得当，颈改良性清扫术后的颈部复发率并不高于同等N分期的根治性颈淋巴结清扫术Medina收集文献报告5篇，共1530例，改良性颈清扫术后，病理有淋巴结转移的，3年复发率在3.7%～30.4%之间。
③根据手术范围划分：
A.颈全清扫术：切除Ⅰ～Ⅴ区淋巴结。Ⅵ区根据原发灶部位决定。
B.颈分区性(局限性)清扫术(selectiveneckdissection)：这是90年代后改进的手术，其原则是根据原发灶情况，清扫最可能转移部位的分区淋巴结。主要针对cN0及cNl病变手术可分为：
a.颈肩胛舌骨肌上清扫术(supraomohyoidND)：清除Ⅰ～Ⅲ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界同颈清扫，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉点，后界为颈丛神经皮支和胸锁乳突肌后缘。适用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。
b.颈侧区清扫术(lateralND)：清除颈部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界为二腹肌后腹，外界为胸锁乳突肌后缘，前界从上至下依次为颌下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外缘(下颈部为胸骨舌骨肌后面)下界为锁骨。适用于喉癌、下咽癌、甲状腺癌等患者。
c.颈后侧清扫术(posteriorlateralND)：清除枕下、耳后、颈后三角(第V区)，颈内静脉链上中下区(第Ⅱ、ⅢⅣ区)淋巴结及其周围脂肪结缔组织适用于颈后及后枕部肿瘤。
d.颈前区清扫术(anteriorcompartmentND)：清除第Ⅵ区淋巴结，包括环甲膜前、气管前、气管旁及甲状腺周围淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫上界为舌骨，下界为胸骨切迹，外界为颈动脉。适用于喉、下咽、甲状腺等肿瘤。
C.颈扩大清扫术(extendedradicalneckdissection)：除清扫所切除的颈部相关结构外，另外还清扫颈部第Ⅵ区淋巴结(喉、下咽、气管食管周围淋巴结)、或相邻部位(如上纵隔)淋巴结或相邻部位淋巴结(如上纵隔)、或根据肿瘤切除需要，还另外切除在颈清扫应保留的解剖结构(如颈外动脉、颈总动脉、迷走神经、舌下神经或椎前肌肉等)。
(3)并发症及其处理：
①伤口出血：应判断为一般出血还是大血管有破口。手术后24h内有伤口出血应立即返回手术室止血，如为颈总动脉出血应及时缝合。
②颈部神经损伤：迷走神经、膈神经、舌下神经、颈交感神经、臂丛神经、副神经等均在清扫术中容易被损伤。主要是因为手术医师对解剖不熟所致。医师在几个关键部位解剖应该在鉴别神经后，保护好神经，再进行其他切割操作。神经误伤后可以缝合修复，但难以全部恢复。
③颈部皮肤裂开或坏死：手术后切口坏死有两个原因其一：切口设计不佳造成皮肤缺血;其二，足量化疗后。切口有坏死要扩创要勤更换敷料清洁伤口，利于肉芽生长。
④颅内压升高和面部水肿：双侧颈清扫切除颈内静脉后，头颈部的静脉回流就会发生障碍。面部即出现水肿，也可能发生脑水肿，甚至失明。治疗主要是使用皮质激素或间断使用利尿药物。随着时间推移，水肿会有一定程度的改善。预防办法包括避免双侧同期颈清扫术。
⑤气胸：少见，主要是由于气体从颈部进入纵隔，当纵隔气体过多时可以经纵隔胸膜进入胸腔。另一少见原因是由于手术时在前斜角肌前缘或后缘解剖过深，直接损伤胸膜顶，造成气胸。主要出现在肺气肿患者或瘦弱患者，壁层胸膜顶位置上升到锁骨以上所至。发现后请麻醉医师膨胀肺，增加胸腔压力，排出胸内气体，缝合胸膜顶周围软组织。手术结束时如胸内气体仍多，在第二前肋间做胸腔引流。
⑥乳糜漏：胸导管损伤多因在锁骨上部位手术操作时淋巴管破裂所致。应重返手术室打开伤口，进行胸导管结扎，最好应用局部转移肌瓣覆盖颈部胸导管损伤处。
3.放射治疗
对原发不明的颈部转移癌，中国医学科学院肿瘤医院采取的治疗原则是：颈部转移性低分化癌和未分化癌首选放疗，N1期分化好的鳞癌，首选手术或放疗(残存灶应行挽救性颈清扫)均可，无手术指征的晚期病例和拒绝手术治疗的部分病例单纯放疗也可达到姑息性治疗的目的。对于同侧固定的巨大淋巴结或双侧转移固定的淋巴结，应首先考虑术前放疗，如有残存灶可行挽救性手术。N2及N3期鳞癌，首选手术治疗，腺癌以手术治疗为主;锁骨上转移性淋巴结首选单纯放疗，如有残存可行挽救性手术。
(1)照射野：对于原发不明的颈部转移癌是否要对颈部淋巴结以外的头颈部黏膜进行照射和仅行同侧照射，或双侧照射仍有争议。
对于潜在原发部位的照射可根据淋巴结的转移部位来确定。如Ⅰ区淋巴结转移的照射野往往较小，或可单纯行手术治疗;而Ⅱ和Ⅴ区淋巴结转移则治疗部位应包括鼻咽和口咽;Ⅲ区淋巴结转移则推荐治疗全咽加喉但也有作者认为可仅治疗鼻咽(应包括咽后淋巴结)和口咽，理由是下咽和喉癌的隐性原发灶的检出率较低，且并发症较多
①全颈加全咽部野：主要用于上颈和中颈部转移性鳞癌，低分化癌和未分化癌的病例，照射野应包括韦氏环、下咽，喉和双颈、锁骨上淋巴结。该法可提高局部控制率，但由此带来的急性和持续性的不良反应(如口干)对患者的生存质量造成较大影响。
