霍奇金淋巴瘤的病理诊断和鉴别诊断

近年来，国际上对霍奇金病的诊断和研究有3大发展：R-S细胞与EB病毒密切关系的的确定，对R-S细胞来源的初步认识（来源于B细胞）和新的改进分类的提出（REAL分类和WHO分类草案）。

本文根据新的分类，结合作者单位近年来诊断数百例霍奇金病的经验，从临床病理角度出发，对霍奇金病的诊断和鉴别诊断加以介绍。

1　霍奇金淋巴瘤分类的回顾和发展

40年代后期Jackson和Paker分类将霍奇金病分为肉芽肿、副肉芽肿和肉瘤3种亚型。1966年Lukes等提出的分类有6个亚型。同年的Rye分类将Lukes分类做了一些简化和命名的改动，得到广泛应用。之后Lennert提出的Kiel分类在欧洲得到应用。

1994年的REAL分类〔3，4〕增加了“富于淋巴细胞的经典霍奇金病”亚型，相当于Lukes和Butler分类的淋巴细胞和组织细胞为主型中弥漫型的一部分及Kiel分类的淋巴细胞为主的混合细胞型。在此基础上，1997年WHO委托Stein等制定了新分类草案〔5〕，各种分类比较见表1。WHO方案依据新的分子生物学研究证实霍奇金病的肿瘤细胞——R-S细胞实际上来源于淋巴细胞的事实，将霍奇金病更名为霍奇金淋巴瘤。将其分为淋巴细胞为主型〔大致相当于传统的结节型副肉芽肿，即结节型淋巴细胞和（或）组织细胞为主型〕和经典的霍奇金淋巴瘤两大类。经典的霍奇金淋巴瘤又可分为4类：①结节硬化型，②富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤〔大致相当于传统的弥漫型淋巴细胞和（或）组织细胞为主型〕，③混合细胞型，④具有霍奇金淋巴瘤和大细胞间变型淋巴瘤特点的恶性淋巴瘤。而淋巴细胞减少型则被具有霍奇金淋巴瘤和大细胞间变淋巴瘤特点的恶性淋巴瘤所取代（表2）。为了便于同行理解，仍然按照原有的4型分类介绍，并指出和新分类的关系。

2　经典的霍奇金淋巴瘤〔1，2〕

2.1　结节硬化型（nodularsclerosis,HDNS）

2.1.1　组织学和免疫组化改变　HDNS命名来源于在此型晚期肿大的淋巴结为宽大的胶原束分割成境界清楚的结节。这种胶原束在偏光显微镜下呈双折光性，经常围绕在血管周围。结节内除了典型的R-S细胞外，还有腔隙型或胞浆型的R-S细胞（陷窝细胞）。腔隙型细胞大（40～50μm直径），胞浆丰富而空亮，核多叶而皱折，核仁较典型的R-S细胞小。胞浆的空亮是由于福尔马林固定后胞浆收缩至核膜附近所产生的。

在Zenker液或B5液固定的组织中不出现腔隙。某些病例可出现有成片的腔隙型R-S细胞，尤其在硬化区周围。成片的腔隙型细胞容易被误为大细胞性非霍奇金淋巴瘤、癌、生殖细胞肿瘤或胸腺瘤。具有这种特点的HDNS称为合体细胞变体、肉瘤样变体或肉瘤性变体。HDNS肿瘤细胞（包括R-S细胞和陷窝细胞）的免疫表型为CD15+、CD30+、LCA-。