胆总管结石入微创治疗方法介绍

近日来，根据很多的胆结石患者反应，他们被胆结石疾病困扰着，都不知道该如何摆脱胆结石疾病。同时胆结石的治疗也成为头号问题。

一、临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot三联征），严重者还可以有血压下降及神经精神症状（Reynolds五联征）;体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，有时可见Murphy征（+）;在发作期间可能没有明显的症状和体征;少数患者始终没有症状。

二、实验室检查：发作期间可有白细胞和中性粒细胞增高;肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽及血清转氨酶的不同程度的增高;有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常;在静止期各项指标可以正常。

三、影像学检查

1、腹部超声检查：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像学诊断手段;但经腹壁超声检查往往不能清晰的显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容易将胆管内气体误为结石，同时不能提示胆总管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像学检查。

2、CT：诊断胆总管结石的特异性为84-100%，敏感性65-93%;可作为二线影像学诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。

3、MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性;MRCP可更直观清晰的显示胆、胰管的病变，对>=3mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应症与禁忌症具有较高的参考价值。

4、超声内镜：诊断胆总管结石的敏感性84-100%,特异性96-100%，有与ERCP类似的诊断率，其对胆总管微小结石的诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。

ERCP：诊断胆总管结石敏感性79-100%，特异性87-100%。有与ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需要承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。

5、胆总管结石的诊断：

有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案;怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率高的影像检查，如MRCP、超声内镜，不建议实施诊断性ERCP;如条件许可，建议ERCP前常规检查MRCP。

四、病例选择：

ERCP不作为一线的诊断手段，应尽量避免单纯诊断性ERCP;临床怀疑有胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行ERCP;建议ERCP只用于治疗已经明确的胆总管结石病例，实施结石的清除和胆管引流。

患者已经确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌症，原则上应限期处理;可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利患者的治疗方式。

单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP胆管取石。

胆总管合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：1、ERCP取石+腹腔镜胆囊切除;2、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查;3、开腹胆囊切除+胆道探查手术。

胆总管结石患者，如胆囊仍在原位且无结石，且胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。