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高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理都有哪些并发症

一、高渗性非酮症糖尿病昏迷的检查

1、血糖和尿糖:本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L(600mg/dl),尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时,尿糖也可不呈现强阳性,但尿糖阴性者罕见。

2、血电解质:一般情况下,血钠正常或升高,也可降低;血钾正常或降低,也可升高;总体钠和钾均为减少。患者还可有钙、镁、磷的丢失。患者血钠和血钾的水平,取决于其丢失量和在细胞内外的分布状态,以及其失水的程度。HNDC时,多数患者失钠和失钾各300~500mmol/L。国外文献报道,患者的总钠、钾和氯的丢失分别为5~10mmol/kg,5~15mmol/kg和5~7mmol/kg体重。

HNDC病人,当高渗利尿发生时,肾小管对钠的重吸收受到抑制,且细胞内水分向细胞外转移,使血钠趋向于降低。有人发现,血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl),血钠将下降1.7mmol/L左右。此外,多饮可使血钠水平下降,血浆乳糜微粒的增多,也可造成血钠假性降低。与上述引起血钠升高的因素相反,高渗性利尿时失水多于失钠,血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成钠的潴留和钾的排出。这些因素不同程度地决定了血钠的水平。同样,高渗性利尿、食欲减退及肾上腺皮质激素分泌增多均可使血钾降低,治疗后血容量的扩张、血糖的下降及血钾向细胞内的转移,也可引起血钾的进一步下降;而脱水、血液浓缩及肾功能衰竭,又可使血钾水平升高。所以,未经治疗的HONK患者的血钠及血钾可有不同水平。

二、高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗

1.积极补液

患者失水程度比糖尿病酮症酸中毒严重,常超过体重的12%,积极补液在高渗性昏迷的治疗中至关重要,往往对预后起决定性作用。部分患者只补充液体和电解质,不用胰岛素,即可获得满意的疗效。

补液总量应略高于估计的失水量。一般主张先用等渗氯化钠溶液,其渗透压为308mmol/L,能迅速补充血容量、纠正休克、改善肾功能并降低血糖。第1小时可静脉滴注500~1000ml,最初4h内可补2000~3000ml。如无休克或休克已纠正,而血钠>155mmol/L,血浆渗透压>350mmol/L时,可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液,当血浆渗透压降至330mmol/L时再改输等渗溶液。低渗溶液虽可使血浆渗透压下降较快,但可能诱发脑水肿,并可能发生溶血反应,故应慎用。5%葡萄糖液的渗透压为278mmol/L.虽为等渗,但糖浓度约为正常血糖的50倍,5%葡萄水的渗透压为586mmol/L,因此在治疗早期二者均不适用。当血糖降至16.7mmol/L时,可开始输入5%葡萄糖溶液,每3~4g葡萄糖加用1U普通胰岛素。

第1天补液总量,一般3000~6000ml,由于输液量较大,常需两条静脉通道,并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。静脉输液滴速须根据血压、心率、尿量、血浆渗透压、血糖、电解质、重要脏器功能及年龄等因素而定,必要时测量中心静脉压和红细胞压积,以指导补液。若有休克宜用胶体加生理盐水输注,尽快纠正休克。

2.胰岛素

(1)首先静脉注射10U短效胰岛素,此后以2~5U/h的速度静脉滴注。

(2)当血糖降至13.9~16.7mmol/L后,开始静脉滴注5%葡萄糖液,250~500ml/h,加胰岛素1~2U/h,将血糖维持在11.1mmol/L。

三、高渗性非酮症糖尿病昏迷的并发症

1、关于防治血栓性疾病HNDC时,有人认为在治疗过程中发生血栓形成活血栓栓塞的危险性较高。因此,如患者存在发生血栓性疾病的可能性,又无禁忌证,尤其是老年患者,有人主张给予肝素治疗。一般给予肝素5000U,皮下注射,1次/8h。但应注意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出血的危险。

2、关于脑水肿:HNDC患者,当其血浆渗透压显著升高时,细胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗粒。当细胞外液渗透压急剧下降时,游离水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部,引起脑水肿。尤其在治疗过程中,大量使用低渗溶液时是否会引起脑水肿,是临床值得重视的问题。治疗中严密观察,尽早发现,及时处理。

临床上,HNDC患者的脑水肿致死率并不高,也不及年轻的1型糖尿病发生DKA时的致死性脑水肿。多数患者死因是治疗不够积极所致,而不是治疗操之过急。目前尚无证据说明,减慢纠正高渗状态的速度能减少脑水肿、肺水肿及心力衰竭的发生率。

3、关于弥散性血管内凝血:是HNDC患者的严重的并发症,尽早发现,及时处理,至关重要。一旦发现,是适时使用肝素治疗的适应证。

4、关于抗感染:HNDC病人,特别是感染,常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因,必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗,按难治性感染处理。

四、高渗性非酮症糖尿病昏迷的保健

高渗性非酮症糖尿病昏迷的保健

(1)定期自我监测血糖,保持良好的血糖控制状态。

(2)老年人渴感阈值升高,要保证充足的水分摄入,鼓励多主动饮水。

(3)对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量,保证水、电解质平衡。

(4)糖尿病患者因其他疾病,需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

(5)糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证供给足够的水分。

(6)鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时,要计划好每日的水摄入量,每日观察尿量。

高渗性非酮症糖尿病昏迷的预防

1、加强糖尿病知识的教育和健康检查,早期发现早期治疗,50岁以上的老年人应定期检测血糖。确诊有糖尿病的病人,应正规服药,控制饮食,加强运动,严格控制血糖水平。

2、控制各种诱发因素,积极治疗各种感染,对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时,应注意是否有脱水现象,及时监测血糖、尿糖。

3、注意诱发药物应用,如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔(心得安)等。

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