多模式综合治疗晚期肝癌

肝癌，在平时的生活中，我们或多或少都有听过肝癌疾病，只是由于对肝癌专业知识的缺乏了解，很多时候对肝癌比较容易疏忽。

在就诊的原发性肝癌病人中，大多数已至晚期，如不积极、合理地进行治疗，预后很差，生存期仅3～6个月，对这些病人治疗的研究具有很大的社会意义。何谓晚期肝癌?根据1977年我国拟定的肝癌分期标准和1999年全国肝癌会议对分期修改讨论稿，Ⅲ期（Ⅲa、Ⅲb）为晚期肝癌，临床缺少有效治疗方法。根据国内外文献和临床多年的实践经验，均认为对晚期肝癌特别那些尚无黄疸、腹水，肝功能尚好的Ⅲa期病人应根据不同病情，恰当合理的选择和联合不同方法进行多模式综合治疗，可获得病情缓解，延长生存期，部分病例可能获得意外的良好疗效。

1经皮插管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗

此法始于20世纪80年代中期，经多年实践证明该方法已成为不能切除肝癌疗效最好的首选治疗方法。对部分晚期（Ⅲa）肝癌有一定疗效。国内某医院和东方肝胆外科医院经TACE治疗的肝癌病人已超过7000例14000人次（多数是中晚期肝癌），治疗后3、5年生存率达12%～27%和17%～13%。目前国内行TACE的具体方法基本相近，主要模式为：化疗药物+栓塞剂。化疗药物有：5-FU、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、卡铂或顺铂等，血管栓塞物采用碘油、明胶海绵、各种微球等。

经过近20年临床实践，TACE导致的肝脏损害也逐渐被临床所重视，治疗中虽然大部分栓塞剂和化疗药物能选择性进入肿瘤组织，但也有相当数量的药物和栓塞剂进入无瘤肝组织内，使该区域的动脉血供栓塞，这样反复多次后必然会导致非瘤肝组织的大量坏死、纤维化，进而造成进行性肝萎缩、肝功能严重受损，因此临床常见到病人由于TACE造成的严重肝损害、肝衰竭或严重门静脉高压上消化道出血致死，而非肿瘤原因死亡。因此许多学者呼吁对TACE治疗应加以统一认识和规范化，特别对较晚期病人在适应证选择、栓塞方法和用药种类、剂量、次数和复治的间隔时间等都应慎选、慎用。

根据我们的体会，应重视：（1）选择：肝功能ChildA或OkudaⅠ级病例，经治疗可延长生存期。（2）病变范围不超过60%以上。（3）门静脉主干无大量癌栓。（4）血象：WBC3.5×109/L，血小板70×109/L，无出血倾向。（5）无严重心、脑、肺、肾等疾病。晚期肝癌包括肺转移病人（联合肺血管灌注），此方法可使肝、肺病灶得到阶段性控制和缓解。对肝功能ChildC级或严重门静脉高压重度食道胃底静脉曲张病例，病变占全肝70%～80%以上，或伴有黄疸、腹水和全身转移的终末期病人为TACE禁忌证。

最近医院报道114例肿瘤多发、门静脉主干癌栓（Ⅲa期）病人经TACE和其它辅助治疗，1、3年生存率达33.0%和3.60%，中位生存期9.5个月，有1例已超过11年。对巨块肝癌，特别是包膜完整的，或者是多发结节肝癌，虽然瘤体超过60%，有的疗效也较好。我院311例＞15cm肝癌有的还伴有子灶，经TACE加辅助综合治疗后也获得56.43%的1年生存率，我们认为对有门脉癌栓的晚期病人的治疗应采取积极的观点，否则预后极差。

TACE治疗中肿瘤坏死不彻底性是目前TACE所不能克服的弱点，其主要原因是瘤体周边细胞由门静脉供血，栓塞达不到此区域，因此周边区域的瘤细胞生长最旺盛、最活跃。鉴此，Kinoshota［3］于1986年首先报道了肝动脉、门静脉联合双重化疗应用于肝癌治疗。此后国内有许多学者对此进行了探讨并获得较好疗效（见姑息手术治疗）。

2姑息手术治疗

在手术探查中发现肝癌不能切除（已属晚期），可行姑息手术治疗。

2.1肝动脉结扎+化疗栓塞（HAL+CE）

术中分离出患侧肝动脉支，结扎供血端，从入肝端插入导管，尽量超选至肿瘤区域血管，注射染料证实为肿瘤区血供，一次性注入5-FU500mg、丝裂霉素10～20mg或阿霉素10～20mg、碘油5～10mL或明胶海绵微粒，并保留导管备术后用，或接埋入式灌注装置（DDS）。我院早期应用该方法治疗97例不能切除的中、晚期（Ⅲa）肝癌，术后肿瘤坏死，部分病情缓解，1、2、3年生存率分别为46.2%、25.0%和10.5%，延长了病人生存期。近年又联合其它多种方法行综合治疗，疗效有进一步提高。